治咳嗽（轉載）

nastsin

轉載一則治咳嗽的資料。


患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身痠痛，咳嗽痰多。
服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。
因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；又配合輸液7天，亦少效。
不得已復用中藥，先後換醫4人，服藥20余劑，大多為止咳化痰之品，並配服中成藥如祛痰止咳衝劑、蛇膽川貝液、痰咳淨、鮮竹瀝等，仍然咳嗽不止。
現症：咽喉發癢，咳嗽頻頻，早晚尤甚，痰少難咯，稍感氣緊，時而嗆咳；舌質偏淡，苔白(中根部略厚)，脈細帶滑。查血、胸透及拍片均未見異常。

辨證論治
[老師]
在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗云「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知!
[學生甲]
咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。
[老師]
從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。
此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。
再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是「風邪戀肺、肺失宣肅」之象。治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。
若但見病程較長便套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。

此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。
子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：
旋復花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。
二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。
上方合止嗽散加減：旋復花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。
三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。
轉用民間驗方「止咳十一味」善後：
當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細吞服)。2劑，未服完而咳止。

思辨解惑

[學生乙]
據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢?
[老師]
一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀!
據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。
[學生乙]
為什麼呢?
[老師]
金沸草散與其餘諸方一樣，體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在於金沸草(現代多用旋復花)、白芍、甘草3味藥的關鍵性作用。
古今闡釋旋復花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿於「諸花皆升，旋復獨降」之諺。不可否認，旋復花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服後往往有胸膈滯氣下降之感)。
但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達於皮毛，一降一宣，便可恢復肺主制節之權；其味咸，咸者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，便可恢復肺的清虛功能態。
可見旋復花一味藥之功，竟可使肺胃腎三臟戴澤，上中下三焦通利。
而白芍配甘草為「芍藥甘草湯」，酸甘化陰，能滋養肺津，舒緩肺氣。現代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。
故用本方時，諸藥均可損益，惟旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。
[學生丙]
老師是怎樣悟出此中奧妙的呢?
[老師]
這全是江爾遜老中醫傳授的。江老早年體弱，經常咳嗽，每用止嗽散、杏蘇散、六安煎等取效。但有一次咳嗽，遍用歷驗諸方，毫無寸效。咳嗽頻頻，咽喉發癢，癢心咳嗽，遷延旬餘。
他查閱方書，見陳修園《醫學從眾錄》中說，「輕則六安煎，重則金沸草散」。便試服1劑，咳嗽、喉癢即止。他感到驚異，便用於別人，亦收捷效。幾十年來，江老治療咳嗽，無論新久，亦無論表裡寒熱虛實，都喜用本方化裁。有的病人咳嗽纏綿2—3個月，幾乎遍用中西藥物乏效，服本方數劑而安。以致病人間輾轉傳抄本方，竟亦屢有霍然而愈者。
[學生丁]
但古醫書上有兩個金沸草散。一見於《南陽活人書》，由金沸草、前胡、荊芥、細辛、茯苓、生薑、大棗、甘草組成；一見於《和劑局方》，方中無茯苓、細辛，而添麻黃、白芍。此外《三因極一病證方論》旋復花湯，又在《和劑局方》金沸草散的基礎上添加杏仁、茯苓、五味子。不知江老臨床用的是哪一個金沸草散?
[老師]
江老使用金沸草散，並不拘守某一方，而是綜合取捨三方，以及隨證合用六安煎(二陳湯加杏仁、白芥子)和桔梗湯(桔梗、甘草)。
而學問之道，貴與年俱進。江老使用本方幾十年，積累了——整套行之有效的加減方法，有的加減方法還方中寓方，大大地拓寬了本方的適用範圍。
如乍寒乍熱，加柴胡、黃芩(小柴胡湯意)；高熱氣喘，加麻黃、生石膏(麻杏石甘湯意)；發熱咽痛，加銀花、連翹、射干(銀翹散意)；痰多稠粘，加浙貝母、瓜蔞仁(貝母瓜蔞散意)；哮喘痰鳴，加蘇子、葶藶子(葶藶大棗瀉肺湯意)；發熱惡風、自汗，加桂枝、厚朴(桂枝加厚朴杏子湯意)；久咳不止，加紫菀、百部、枇杷葉(止嗽散意)；體虛易感冒，加黃芪、白朮、防風(五屏風散意)；脾虛食少或便溏，加黨參、白朮(六君子湯意)；痰涎清稀，頭眩，心下滿，加桂枝、白朮(苓桂術甘湯意)。
[學生甲]
金沸草散的化裁方法這樣多，表裡寒熱虛實都有，初涉臨床者很難全面掌握使用，能否化繁為簡，使之簡捷實用呢?
[老師]
其實江老的化裁方法還不止這些，有的是為失治或誤治而設，也有照顧體質的；且均從臨床實踐中來，又能有效地重複使用。
所以我認為，與其削足適履地「化繁為簡」，倒不如紮紮實實地把好風寒咳嗽這一關。大家知道，咳嗽一證，外感居多；外感咳嗽，風寒居多。而治療風寒咳嗽，倘能恰當地遣選疏散風寒、宣肅肺氣的方藥，多能迅速獲效。今人有謂「截斷」者，亦是此意。果真如此，金沸草散的那麼多化裁方法還有多少用武之地呢?可惜事實並非如此。
江老曾秉筆直書道：有一見發熱(或體溫升高)便斷為「風熱」或「痰熱」，而直用桑菊或銀翹輩，或徑用清熱化痰藥及抗生素；有因喉癢或痰少難咯便認作「風燥」或「陰傷」而恣用潤燥或養陰方藥；有因久咳不止便認作虛咳，而屢進補益藥物者。凡此皆因失於及時疏散、宣肅，而致咳嗽遷延纏綿，甚則轉成勞嗽。張景岳亦曾憤激而言，「俗雲傷風不愈變成勞，夫傷風豈能成勞」?
[學生乙]
金沸草散化裁治療外感咳嗽，其治癒率大約有多少?
[老師]
80％以上。
[學生乙]
治不好的改用什麼方藥呢?
[老師]
據我臨床觀察，服本方療效欠佳者，約有三種情形：一是旋復花的藥味苦澀難咽，有的病人服後易嘔逆，因懼嘔而不能竟劑；二是有的病人愈後幾天又復咳(症狀較輕)；三是有的病人總是遺留一個咳嗽「尾巴」偶爾咳嗽幾聲，如本例便屬之。
諺曰，「甘瓜苦蒂，物無全美」，世上豈有「十全」之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈後幾天復咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽「尾巴」者，則繼服「止咳十—味」 (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結核咳嗽。20餘年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳減而旬餘不止者，1劑咳止。爾後治驗漸多，便作為外感咳嗽的「掃尾方」來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強為之詮解。
還須說明的是，極少數外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服「止咳十一味」後，卻不能掃尾，漸漸乾咳無痰，夜間加重，舌淨無苔。此時可試用我擬的「頑咳方」：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣 30g。若個別病人服本方2劑後，乾咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。

Kevin

患者3個月前淋雨受涼，鼻塞流清涕，惡寒，周身痠痛，咳嗽痰多。
服荊防敗毒散合杏蘇散2劑，諸症顯著減輕，惟咳嗽不減。
因圖速效，改用西藥，口服病毒靈、氯化銨合劑、麥迪黴素，肌注青黴素3天，不效；又配合輸 ...

一診的杏蘇散用得不太對。以致咳嗽不止。
寒邪犯肺，而再疊用寒涼之劑，肺更寒，肺更不能宣肅，當然不能好。

辨證論治
[老師]
在肺系疾病中，咳嗽最為常見，但棘手者亦不少。俗云「名醫不治咳喘」，是怕治不好而有損聲譽。此雖有寡過之嫌，卻也是閱歷之言。因為有的病人總以為咳嗽都是小毛病，你連咳嗽都治不好，還治得好「大病」嗎?我就有過這樣的經歷。而時至今日，猶不敢保其「十全」，此中甘苦事，得失寸心知!
[學生甲]
咳嗽若遷延失治，有時就很難理清頭緒。如本例外感咳嗽，疊用中西藥物乏效，遷延3個月，很容易診斷為虛證或虛實夾雜證。
[老師]
從病史看，初為風寒感冒兼咳嗽，服荊防敗毒散合杏蘇散2劑後，風寒表症顯著減輕，惟咳嗽不減。
此時若撤去辛溫發散，而以宣疏肅降為主，輔以化痰止咳，可能會很快好轉。但病人止咳心切，改用西藥稀釋痰液、抗菌消炎，及復用中藥專事止咳化痰等，均失於宣疏肅降以逐邪外出，致令風邪戀肺，而遷延纏綿。
再從現症看，咽癢則咳，氣緊嗆咳，痰少難咯，苔白，脈細帶滑等，亦是「風邪戀肺、肺失宣肅」之象。治之者宜遵「咳無止法」及「不止咳而咳自止」之古訓，無論病程久暫，皆宜以宣疏肅降為主。
若但見病程較長便套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」，則誤診誤治矣。

此雖遷延3個月，仍屬風邪戀肺，肺失宣肅之證。
子疏散風寒、宣肅肺氣之金沸草散加減：
旋復花10g(包煎)， 白芍12g，生甘草5g，荊芥15g，蘇葉10g，前胡10g，法夏10g，杏仁10g，白芥子10g，桔梗10g。2劑。
二診：咽癢消失，咳嗽大減，咯痰爽利。
上方合止嗽散加減：旋復花10g(包煎)，白芍12g，生甘草5g，荊芥10g，桔梗10g，炙紫菀15g，炙百部10g，前胡10g，杏仁10g，仙鶴草30g。 3劑。
三診：白天已不咳嗽，惟夜間偶爾咳幾聲。
轉用民間驗方「止咳十一味」善後：
當歸，川芎，法夏，茯苓，陳皮，生甘草，桑皮，青皮，杏仁，五味子(搗碎)，川貝母(軋細吞服)。2劑，未服完而咳止。

個人認為儘管病治好了，但分析不是太對。
這個病的確是虛實夾雜了。而不是光有所謂的風邪戀肺。套用「久咳多虛」、「久咳多內傷」的思維不會誤治，只要知道還有風邪在就行。為何這麼說？原因有二：

1. 風邪為何能戀肺如此久？虛之故。
2. 方從一診到三診，從去風到補肺斂肺過渡而愈，虛實夾雜之故。其實一診就可以用去風和扶正同治，療程可能會縮短。

至於當中提到的「咳無止法」、「不止咳而咳自止」這是對的，要想治咳比較胸有成竹，必須忘掉止咳（這個我好想在哪提過）。這需要細心去體會。這也是中醫治咳的精華和優勢，試想論純粹的治咳，西藥的鎮咳藥不會比中藥差，中醫治所以效果好，是中藥能夠更好的恢復肺本身的功能！

咳嗽難治，是因為不能單純的止，而需要恢復肺的功能，要恢復肺的功能就要辨證，但咳嗽的証很複雜，所以就難了。為何咳嗽的証會很複雜？因為『五臟六腑皆令人咳』，為何五臟六腑皆令人咳？因為五臟相關，人身為一整體。為何經特言五臟六腑皆令人咳，而不言其它？因為『肺為嬌臟』，所以特別容易為內外邪氣侵犯。為何肺為嬌臟，因為『肺通天氣，外和皮毛』，『肺體空虛』，易受邪納邪。

那麼如何在複雜的辨証中抓住綱要？這個綱要是外感內傷、新咳久咳、邪實正虛。而不是一般人所常關心的寒咳熱咳。

[學生乙]
據我所知，中醫高校內科學教材所載的治療風寒咳嗽的首選方，二版教材為金沸草散，五版教材則羅列杏蘇散、三拗湯、止嗽散等，有點令人無所適從。老師何以獨選金沸草散呢?
[老師]
一種治法可以統率很多首方劑，這就給初涉臨床者帶來了困惑：到底哪一首是高效方?有人說，「條條道路通羅馬」，但並非每一條都是捷徑呀!
據我臨床驗證，以上諸方化裁恰當，雖皆可治療風寒咳嗽，但是療效有所差別，而以金沸草散療效最佳。
[學生乙]
為什麼呢?
[老師]
金沸草散與其餘諸方一樣，體現了疏風散寒、宣肅肺氣的治法，而其特異性在於金沸草(現代多用旋復花)、白芍、甘草3味藥的關鍵性作用。
古今闡釋旋復花者，大多以為其只有消痰降氣之功，是囿於「諸花皆升，旋復獨降」之諺。不可否認，旋復花肅肺降氣、豁痰蠲飲之功是頗宏的(病人服後往往有胸膈滯氣下降之感)。
但其不可埋沒的功效還有：其味辛，辛者能散能橫行，而能宣散肺氣達於皮毛，一降一宣，便可恢復肺主制節之權；其味咸，咸者入腎，而能納氣下行以歸根，使胃中的痰涎或水飲息息下行而從濁道出，不復上逆犯肺，便可恢復肺的清虛功能態。
可見旋復花一味藥之功，竟可使肺胃腎三臟戴澤，上中下三焦通利。
而白芍配甘草為「芍藥甘草湯」，酸甘化陰，能滋養肺津，舒緩肺氣。現代藥理研究證實其能緩解支氣管平滑肌的痙攣。
故用本方時，諸藥均可損益，惟旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移之品。

金沸草即旋覆花的地上部分，我在看書的時候曾經查過，所以我也是用旋覆花作為金沸草用。
這裡提到的旋覆花既升也降與我自己的想法不謀而合，相當一致。就不多言了。想提一下的是，杏仁其實也有
既升且降的作用。
為何這樣的藥療咳效果好，因為肺的功能是『升發肅降』，既有升，也有降，光升光降都對肺臟不利。這也就是為何止咳藥往往不能愈病，因為止降不升，與肺的特性不符。

至於『旋復花、白芍、甘草3味為不可挪移』是在江老的書中所言的。
芍藥、甘草的作用上面說的我也很贊同。也不多說了。

諺曰，「甘瓜苦蒂，物無全美」，世上豈有「十全」之方藥?我的處理方法是：服之易嘔逆者，可囑其少量頻服；若仍嘔而懼服者，則改用陳士鐸的舒肺湯(桂枝、蘇葉、桔梗、甘草、茯苓、天花粉)合六安煎。若愈後幾天復咳者，可繼服柴胡桂枝湯加炙紫菀、蟬衣、木蝴蝶。若遺留咳嗽「尾巴」者，則繼服「止咳十—味」 (本案三診方)，此方流傳在民間，原治肺結核咳嗽。20餘年前我偶然移治1例外感咳嗽，外症已解，咳減而旬餘不止者，1劑咳止。爾後治驗漸多，便作為外感咳嗽的「掃尾方」來使用。本方藥味十分平淡，但組合離奇，很難強為之詮解。
還須說明的是，極少數外感咳嗽病人，初服金沸草散化裁，咳嗽雖減，但繼服「止咳十一味」後，卻不能掃尾，漸漸乾咳無痰，夜間加重，舌淨無苔。此時可試用我擬的「頑咳方」：玄參15g，麥冬15g，五味子6g，生甘草6g，桔梗10g，仙鶴草30g，炙紫菀30g，桃仁10g，紅花6g，藕根30g，生牡蠣 30g。若個別病人服本方2劑後，乾咳減輕而不止者，可與清燥救肺湯交替服用，以收全功。

這是醫家自己的經驗，這段可以不看，因為越看會越亂，因為還沒上升的『理』。
至於『止咳十一味』為何能『掃尾』？那是因為它的『包圍』作用，尾巴就是剩下一點點，但你又不知這一點點在哪，那就用包圍的辦法，儘管有不對証的地方但也不至於太傷正氣。當然，若辨証準的，是不需要如此的。

nastsin

杏蘇散方中寒涼的藥物好像不多，杏、蘇兩藥均入肺經，
加上紫蘇亦有袪寒作用，兩藥合用應具宣肺散寒之功。
請老師指正！

Kevin

原帖由 nastsin 於 2006-9-7 11:07 AM 發表
杏蘇散方中寒涼的藥物好像不多，杏、蘇兩藥均入肺經，
加上紫蘇亦有袪寒作用，兩藥合用應具宣肺散寒之功。
請老師指正！

杏蘇散治涼燥，乃小寒而乾的病機。今受雨，酸痛而痰多，乃寒濕犯體。因此荊防是對證的，故取效，而杏蘇用在這樣的情況下就顯得彆扭。

Ming

上述醫案己收入「中醫師承實錄」一書，余國俊著，中國中醫藥出版社，香港三聯有售，個人認為是一本好書，有很多臨床經驗分享，值得一看。