[轉貼]望診與悟道

Kevin · 發表於 2006-4-2 03:30:27

主講人：薛鉅夫望診以神、色講的比較多，這就很難把握了。色，我們都是黃種人，臉色差不太多，在臉上不大好找出赤橙黃綠青藍紫，京劇上有，臨床上很少。我在臨床上有自己的一些體會，我把它提出來，大家共同交流。可能有許多勉強的地方，希望大家不要客氣，共同討論。望診在四診中排第一，很多人講望診是最神的。我認為望診不是最神的，而是最方便的。走在大街山人家不會讓你摸摸脈、看看舌頭，看看臉總不犯法吧。最早我對望診有興趣還是受祝大夫影響，他對耳診研究很有心得。以前我們倆坐公交車時，經常目不轉睛地盯著別人的耳朵看，把人家都給看慌了，發現東西也不能去核實。看的多了，自己的東西也就多了。我今天主要講臨床上的一些體會。第一部分是望診中的多信息論。有人望診望手、望眼睛、望耳朵……都有，生物全息學說說明，人體的任何一個部位都可以作為一個整體去觀察。既然有那麼多機會，臉上首先有七竅，有顏面、有臉形、有頭發，還有胖瘦，有很多供我們看的。所以我們切不可以在學習望診時只在一方面下功夫，而應學習多方面。望診的書始於《內經》，《難經》、《千金》都有較詳細的記述，后世醫家都有發展。尤其到了清代，望診變得很重要。為什麼呢？我看到一份材料，因為滿汗文化上的差距，在交流上也有差距。看病時，滿人對漢人的文化難以接受，他們有自己的民族醫，對漢人的醫學有成見。有一則故事，清代宮廷里一位要員生病了，病其實很簡單，是由於吃螃蟹引起尋麻疹。治了一段時間效果不好，有人舉荐了一名漢醫。漢醫一看尋麻疹是黃色的，就說這疙瘩是中了水毒，應是吃了水里的動物所致。治法用螃蟹殼燒灰，以甘草煮水調服即可。方雖簡單，結果證明非常有效。為什麼呢？甘草入脾經，土能制水。許多民族對漢族文化的接受是始於中醫的。我認為望診的望是觀察而不是簡單的看。不但有觀，還要有察。我學習中醫以來至今，最喜歡的是張仲景的序言。我對望診有興趣亦始於此。連張仲景那麼高明的人也佩服扁鵲的望診，后來他也有許多神奇的望診的故事，我小時就受此影響。我就想何時我也能“見垣一方人”。從醫至今近三十年，我有一種體會：只要掌握了方法，這些並不難。難的是你不要抱著這麼個想法：我看鼻子最好，我看眼睛最好……祝大夫有一句話：望診再準，也只有70％的準確率。我若有三個方法：一個胃病，我在三個地方看出來了，準確率是不是到80％了？若有五個方法，是不是到90％了？臨床上我不但望多處，還把望、聞、問、切有機結合進去，準確率就高的多了。一．望診中的多信息論：望診一定要從多方面獲得信息，才能準確。第一點我總結出兩句話：“從有意處落目，從無意處發現。”何謂有意？別人找你看病，你還漫不經心嗎？我說“有意”首先是病人來了我要專注於他，我要聚精會神的，但絕不是死盯著他不放。曾經有這樣的情況：病人來了旁邊的學生死盯著人家看，別說是女的，男的也讓你給看臉紅了，就把某些方面掩蓋了，我們還怎麼看呢？所以，我眼的余光特管用，最會偷看人！這偷看還得有技巧，不能讓別人認為你賊眉鼠眼的，得讓別人感覺你很親切，很關心別人。病人有一個優點，你馬上就點出來，氣氛一下子就緩解了許多。我看病時，若細看病人眼上長的痣，就會對他說：“你眼睛長得真好。”病人就會喜笑顏開，他的面部就放松了。在專注時一定要用活法。我看眼睛大多與舌同時看。在看一次病時，我通常會看病人四五次舌頭，實際我在看一次舌時就偷看一次臉，真的很重要，在看舌時他不戒備你。后來我發覺舌頭看三遍后結果不一樣。我看病很重視津液。一個人剛進門還沒說話，一伸舌頭津液是很好的。如果說半天話后再伸舌津液不少仍然很潤的話，這人的病就不要緊，治療起來容易得多；如果說十分鐘話后與初時舌象不同，治療時要考慮津液的問題，津液供不上了，這人可能出現急躁、易怒。治療時我就要加重一些氣陰方面的葯，或加一些昇騰方面的葯。“關注”還有另一個含義，就是不停的去看，並把看放在語言交流之中，要盡快地讓病人放松下來配合你。比如說站在這里講課，我就有點緊張，表情就很不自然。我不隨意，你就看不到真正的我。看病時也是這樣，很多病人一坐下來手心就冒汗，其實他手心並不是真的出汗，等他坐了十分鐘后再去摸他的手就不一樣了。這時候才對他的診斷有一個大概的了解。所謂在“無意中發現”，是指在自然中發現。我有這麼一個信念：希望在兩分鐘內與病人打開隔閡，進入默契階段。這很重要。所謂默契，絕不是病人跟你默契，而是你跟病人默契。病人剛進來，你有意地觀察他，他卻什麼都不知道還跟你說個不停呢。第二個階段是進入診病狀態，病人有不同的心態，他們跟你配合的程度就不一樣。這時我就要採取一些方法。我認為對疾病最了解的是病人而不是醫生。你得先知道病人來求診的目的是什麼。作為醫生來說，病人要解決的是他的所求，不是說你認為他有什麼病應該從哪里治。第三個階段是出神入化階段。這個“神”是病人出來，“入化”是醫生入進去。你要把病人的表現迅速轉化為你所掌握的信息，然后在他身上得到反饋。病人說腰疼，你就說好我給你治腰疼。病人肯定不干，他要求你說明腰痛是怎麼回事。如果你腦子根本沒有去想，這就麻煩了。病人來看腰痛，我可能在望診中先看他腎的部位——腎的部位在兩頤（即耳前），如果沒有問題我就看另一個部位——目外眥下方也屬腎。這一點是怎麼得出來的我后面會說明。所以要病人配合，不知不覺就進入醫生所設的圈套之中。這圈套不是要去坑害病人，而是讓病人把他身體上的不適納入你的視線和診療中來。舉個例子：如果有一病人眼窩深陷，我一般認為眼窩深陷是胃氣虛，這時候我就迅速地看鼻翼顏色的變化，這兩部分都是胃氣的體現，同時看舌有沒有胃氣，我還看耳朵上的胃區。若病人只是眼窩深陷，在別的部位都找不到支持胃不好的證據，這時再細心的體會他的脈，發現兩寸脈弱，這時我就不把兩寸脈看作心、肺而是看成是頭部。因為眉屬膀胱經，膀胱即太陽，太陽居最上，一定要往下照。這是我就認為病位在頭。我再看舌，還沒伸舌他就長出一口氣，這是就要找根據了。他沒有胃的症狀就該有頭暈的症狀，一問果然，並說有家族性低血壓。以前我一直以為這兒（上眼瞼）只診胃氣虛，這時我就多了個發現。這個發現是在診病當中無意碰撞得出的，絕不是刻意找的。我就開方，並問他除了治頭暈還有什麼要求。他說還有脫肛。大家知道，不管低血壓，還是胃氣下陷，還是脫肛都是一個方法：提昇中氣。這病人是不是給了我一個信息：以后碰到脫肛的，我就從這個地方去觀察？從上眼瞼下陷觀察脫肛的符合率是多少？在這之前，我們腦子里之有一個成見，今天病人無意中給了我們兩個信息，在這時候我就特別感謝病人。現在很多醫生老跟病人發火，沒有理由啊是不是？病人那麼信賴你，把生命交給你，把錢送來，你說干什麼就干什麼？你說和苦葯湯就喝，你說扎針就扎兩下。望診一定要注意多信息、多靶點、多方位的豐富診斷。第二點是“醫患互引，連環望診”。這個“望”有時候在他臉上還真找不到跡象，尤其是年輕人，皺紋也沒有，又有化妝品遮蓋著，來找你看病前頭也梳了、臉也洗了、衣服也穿的倍兒整齊，你還真的在臉上找不到證據。這時候就得跟病人交流。我喜歡在看病時把表達病情的權利給病人。怎麼講呢？一般醫生在看病時看出病人頭痛了，不要說：“你頭疼吧？”我會問他：“你頭疼嗎？”你診出頭疼，他說是你怎麼辦，他說不適你又怎麼辦？他說頭疼你千萬別得意，接著往下問。這時候你發現他舌是淡的，他管頭的額面長滿了疙瘩。年輕人長疙瘩比較多見，還有他面部的表情也攔不住，也許他臉上沒有皺紋，但他一說話就皺眉，我們也會發現東西，我們可以看他的表情。我管這叫“活看”，你要在他臉上找活的跡象。然后問他哪兒疼。在病人配合的前提下，一定要把權利交給病人。這個病人說了偏頭痛，你在望診時看出是偏頭痛，你的診斷就符合了。這時要看他的舌苔是寒是熱，脈象是虛是實，看他有沒有頭痛的表情，有人正在頭疼，也有人沒在頭疼。這時你要怎麼分辨？大多要在跟病人交流的表情中給你信息。如果你一上來就說：“你頭疼。”病人對你很服氣，但病人怎麼疼你不知道。為什麼因為他臉上有頭疼跡象，但他可能今天沒疼，你解痙葯一上去就耗血了。 *****************這裡有點缺了************************* 甘麥大棗里加了兩味葯起交泰作用，用了三克黃連，十克肉桂。病人吃完后再也沒來，后來看別的病時那病人對我說，吃完你的葯真好。我沒有去治腹潟啊？逍遙甘麥大棗里哪味葯是治腹潟的？這里我特別有個竅要的葯——雲苓用了50克。你想他“膽氣乃橫”，我用了50克給他交通，膽汁到肝膽再到十二指腸里去。這是一種意。茯苓為什麼有淡滲作用？就因為它在逍遙散里面，不信你把雲苓擱在苓桂術甘里就不會有這個作用。這一個葯必須和其他葯相配，才能產生它應該產生的效果。病位是定在肝膽，定性定在虛上。虛是脾虛，實是肝膽實。這就符合了肝郁脾虛。為什麼再用甘麥大棗？我對病人講：事情有兩個結果，一個好結果一個坏結果，你常往坏結果上想。他說是。將來大家可以看，頸椎病的人、失眠的人，胃不好的人大多都有這個特點，這是個規律。這句話也有不準的時候，這就說明我不夠專注。這種醫患互相引動的關系，我稱為連環望診。我給病人信息，病熱給我反饋。病人給我反饋，我有發現，再反過來調動他。有很多望診我都是這樣發現的。我下面講一個例子。在看病過程中，有很多是醫生沒有留意到，因為病人太多了。若是一上午看三十個、四十個病人，你不可能每一個病人都看得那麼細。也有可能你漏掉、丟掉的時候。有時候患者的無意的表情可以給醫生很好的啟迪。曾經有那麼一個男性病人，三十多歲，他有一個動作。他還年輕，臉上沒有皺紋，但臉頰上的一塊肌肉老頻繁的往上抽，給我的感覺好像在眨眼。他的動作多了我就發現了。發現他這地方實際上有個印。我問病人你想看什麼？他說耳朵老痒。我才知道，他這地方老皺是因為耳朵痒，神經反射。后來我在看病時，一看這里有皺紋就問病人是不是耳痒、耳鳴，病人都說是。耳跟腎有關系，所以我診斷腎時也看這個地方。但也有這里有皺紋的病人無耳痒、耳鳴，腎也不虛。你別著急，慢慢找，一定能找到腎虛的根據。我曾經看一個病人，腎性高血壓，這時西醫的名詞。我問病人你耳痒嗎?不痒。耳鳴嗎？不響。腰疼嗎？不疼。然后我一評脈，病人是個男士，兩尺脈卻特別大。我說你有高血壓嗎？他說我有啊。我說你的高血壓是腎性高血壓。他說協和也是這麼說的。我發現這個地方與腎有關系，同樣的情況呈現在不同人身上，結果是不一樣的。所以不要把一樣東西看得太死了。有一次我和學生在討論手診，有一個擅長看手診的人給病人看手，說病人胃不好，還得說出胃怎麼不好，是胃潰瘍、是膽囊炎什麼的，得精確地說出來。我說那就不是中醫了。我們一定要切忌這種刻舟求劍的望診。后來我發現愛眨眼的人，你們說眼睛與誰有關系呀？同學：肝。只跟肝有關系嗎？“五臟六腑之精皆上注於目”呀！有人認為眨眼病位就在肝，可是那位病人恰恰不在肝在腎。 曾經有這麼個病例，我當時過於自負了，病人眼睛頻繁地眨。我問他眼干嗎？他說眼干。我因為太喜歡用逍遙散了，所以加味逍遙就上去了。結果吃完什麼事都沒管，還拉稀。我找不到答案啊，我在舌象上、脈上死拉硬拽地硬是要找到肝血不足的證據，但病人吃了沒效還腹痛，說明我的葯過於涼了。我就反復地觀察，並與病人交流，最后他告訴我一個現象：早上一起來腳后跟就疼。我問他睡覺什麼姿勢。同學們注意啊，早上醒來腳后跟疼也可能與睡姿有關系。他說：我一般睡覺不枕枕頭。這時我腦中就有個想頭了：他不枕枕頭，往頭上去的血就多，腳底的血就少，因為頭離心臟比較近，對不對？我們說手涼腳涼，但沒人說我腦袋涼的。“頭為諸陽之會”，它決不能夠腦袋先涼，頭部血管又那麼豐富。我問他除了腳后跟疼，有沒有脖子不舒服？他說有。中醫講“腎主骨”啊。這時候我趕緊再在脈上去體會，這時的脈不知怎麼腎脈竟是虛的。我當初怎麼就沒發現呢？然后我就開了獨活寄生湯加上青黛、木瓜。這兩味葯以前介紹過，是祝老治療腳后跟疼的經驗對葯，再來復診的時候，病人眨眼的現象得到了改善。這就給了我一個啟示：若有人早上到我這來看病，上眼皮是腫的，我就問他有沒有脖子梗不舒服，我發現上眼皮跟頸椎也有關系。大家試想一下，這個關系是怎麼聯系上的。這一是臨床上發現頸椎不好時這里有變化，第二從經絡上說這是足太陽膀胱經，它是相鄰的。你能眉毛不動地眨眼麼？試試可以，這是正常的眨眼。但當你老是眨眼睛時，眼眉是不會不動的，它的幅度太大了。它的幅度變大后，一定跟膀胱經有關系。也有的人頻繁眨眼眉毛不動的，這時你就不要考慮腎了，要考慮肝，加上養肝血的葯就有效。這就是活！這就是中醫整體觀念在望診中的體現！千萬不能一開始就把病給定住了，於是也把你定住了。我看病時還喜歡問職業。曾經有這麼一個病人，這個病人是畫京劇臉譜的。我就讓他給我講講，各種劇目不同，霸王項羽的臉譜也不同。這些臉譜間有沒有相同的地方。他說有，眼睛這里是往下垂的。我問他眼睛為什麼要畫下垂，他說眼睛下垂的短壽。我覺得挺有意思的，就問他是誰告訴他的，他說他的老師就這麼傳的。我認為這其中一定有道理。后來我去看醫院心臟監護室的危重病人，看他們的眼窩是不是低的。真有一部分人是低的。后來我覺得我錯了，又跟畫京劇臉譜的人交流。我說我發現眼睛下垂的人都心胸狹窄。為什麼？因為我后來一想，項羽早死是因為他跳烏江死的。這就是悟，我把它弄活了。因為我去心臟監護室去看，有人的眼睛不低也照樣死了。我就想項羽不是患心臟病死的，而是自殺死的。這類人有自殺傾向，或者說這類人小心眼，易得抑郁症。后來我臨床觀察，還真的是愛得抑郁症，所以開方就開十味溫膽湯啦。第三部分是把望診載於聞、問、切診之中。大家都知道中醫看病是通過望聞問切進行的。現在有非常多的論述望聞問切的文章，但我認為分述可以，分用不可以。你可以分別去論述，但絕對不可分開運用，一定要有機結合，即是不要怕病人，要學會與病人對話。王萌寫了一篇小文，講得特別好，她看了同學的同學，就記下了她是怎麼一環扣一環地問那個病人的。盡管那里面沒有太多的望、聞的內容，以問為主，但還是說明她掌握了看病的方法，把這些東西很自然的融合到一塊去了。在看病時若光憑望，常常會望而不見，滑過去了。如果結合了舌診、脈診、問診，漏掉的東西就會很少。經常有同學對我說：“老師您的望診真神，可是為什麼我們拿您教的知識回去練習的時候常常不好使呢？”我說：“那是因為你把望診和其他三診脫開了，就不準了。”同學們說：“那有沒有什麼方法讓我們一看就知道，先不管三診，讓我們先掌握點？”大家別著急，到最后我一定有兩招會告訴大家。有的時候望診和其他三診結合不好，診斷不清楚，改怎麼辦？沒有關系，我有一個方法。當給以為女性患者看病，你什麼都看不出來，患者又不配合你，你就圍繞她的月經問，一定能問出東西來。女同志十有七八都要影響到婦科。若這位病人來月經前乳房脹，一定是肝氣郁結，肝氣郁結后就會影響消化系統，這時你再在她臉上找有沒有消化不好的跡象，一定能打開。有時你把這些方法都使完，病人就是不告訴你她有什麼不合適，沒關系，她迷惑你你也迷惑她，你就告訴她“肝膽郁滯，疏泄失常”，她肯定不知道這是怎麼回事，這時候病人就會告訴你“我曾經得過膽囊炎”、“我曾經得過膽結石”……她把曾經的事都告訴給你了。所以，打開病人的話時是需要一些技巧的。

Kevin · 發表於 2006-4-2 03:31:09

關於臉面、七竅、身體的外露部位，你一望就知道了。但是，有很多內在的東西你看不見。並且即使外在的東西你看見了，不同的人也有不同的結果。這怎麼辦？這時候就需要把學過的醫學知識和從病人處得到的信息迅速結合起來。這就要求學習中要有積累。現在有人跟我抄方抄得很辛苦，問有什麼感想嗎？“沒有。”回去后因為學習太忙了，因為要過英語六級，因為要做……那些病曆抄回去根本就沒有“溫習”，學而不思，肯定沒有什麼收獲。我今天抄了50個病例，哪怕只有一個病例有意思，回去后也改翻翻，不會感覺自己寫沒的寫，說沒的說，也沒有問題可提了。下面我講多靶點望診與現代科學合參。所謂多靶點望診，我已經講了很多了。望診有狹義和廣義之分。所謂狹義者多以顏面、七竅為主，這時我們在看病中比較方便、常常看的部位。但是在看病時，病人的手、指甲、甚至坐姿、步態、穿衣的顏色，都能變成望診的內容。狹義望診是只為望診而望診。 收獲一定不會很大，如果你把神態、性格、語速、年齡都結合起來，肯定會看到更多結果。一個病人進來，說她胸憋氣短，一看這是位女士，五十多歲，正處於更年期的年齡，我馬上問她有烘熱汗出嗎？她說有。在這時候她的胸憋、心慌、氣短你就不能看成是心臟病，而是有證據顯示是更年期的表現，與年齡有關。還有的人不是，看上去五十歲，其實人家才三十八，如果一個人三十八歲就出現五十歲人的面容，那就說明了那人的身體就有五十歲人的狀態。在三十八歲出現烘熱汗出的，絕不占少數。我就看過一個27歲的女孩卵巢就萎縮了，出現了烘熱汗出。她雖然不是那個年齡而出現了那個病，我們就按那個方法治療，效果也挺好。其實望診里也有診病治病的竅要。我記得有個病例，一個病人說話特快，說話的聲音也特大，你不開口她也不說話，你一張嘴她也跟著講。你想想，她老追著你的話講，她能不累嗎？這個人一定很疲勞。這類外向的人一直消耗自己，易出現疲勞之象。后來我就不說話了，只平著脈，她就“唉”地嘆了一口氣。我就說：“你何苦呢，這麼跟我撐著，給我個說話的機會好不好？”這就說明她這種急於表達的狀態反映出她體內是上實下虛的。一平脈也是上實下虛，一伸舌也是上實下虛。在這時我用一個治療上實下虛的方子能不好用嗎？在這里我想講一本書，秦伯未先生寫的《清代名醫驗案精華》，大家可以讀讀，我估計現在的人很難對它產生興趣。因為大多沒有症狀，只有舌苔脈象，甚至有些連舌苔都沒有，只有脈象，再簡單的，只有病名。我們讀起來是不是很困難？留下來的信息太少了。為什麼古人在那時能看病，是他抓住了發病的機制和機理，他掌握了關鍵的一個東西。因為《清代名醫驗案精華》中有一部分醫案是宮廷醫案，你不可能讓皇帝伸舌讓你看兩分鐘，對不對？也不可能兩眼盯著嬪妃的臉不放，你根本沒有這個機會。所以唯一能做的就是平脈了。這時只平脈也能看病，其實只要伸手過來，你就可以看手。九一年我買了一輛車去南陽，出了車禍，我的司機就在南陽住院了。住院同屋還有一個人，頭上全纏滿了繃帶，什麼都看不見。那時候我望診還不行呢，我去看望我的司機時，同屋的人聽說我會看病就要我給他看一下。我想他哪都纏著繃帶，我看哪啊！就問他那里不好啊？他說肚子老抽，我問是受了外傷才抽的嗎？他說不是，平常就一直抽，打上石膏反而不抽了——抽不抽也不知道了。因為我要在那住幾天，就陪著司機與同屋的人聊天。后來我發現那人有一個動作：腳經常上下蹺動，我就自己體會這樣不停的動，腿肚子老繃著，沒法不疼。后來我在臨床上也看到一些病人坐著沒事腳老那樣動，上下敲擊地面，我不能說人家腿肚子有沒有轉筋，而是去問他有沒有腰疼。因為那部位是膀胱經，沒有人坐著特舒服腳那樣亂動的。一定是他累了、乏了，一定有原因。於是我就發現了腳這樣動的人十有七八患慢性腰疼，大家可以觀察。現在我要講多靶點望診與現代科學合參。有一次我陪一個病人去九華山莊體檢——“一滴血測驗”。檢查的醫生說他血小板聚集，還說腸內毒素排泄不清。我一聽覺得挺有意思，現代的科學竟然能說一句中醫的話。后來回去我就想，腸內毒素排泄不清出現血小板聚集，腸內毒素排泄不清可不可以出現高血脂？可不可以出現高血糖？可不可以出現高膽固醇？都可以。他既然排泄不清就一定有毒素在里面，血脂、膽固醇不是毒素是什麼？后來我在臨床觀察高血壓、高血脂病人的大便情況，一下子就打開了一個方面：很多高血壓、高血脂、高血糖、高膽固醇的人大多大便異常，不是干就是稀，要不然就莫名其妙地腹潟，或是先干后稀。現在得氣、陰方面病的人非常多，因為現在的這種生活節奏太快。於是我引出了一個方法：用建中湯治療中氣不足型的高血壓、高血脂，效果特別好。本來就高血壓、高血脂，我還用補葯，塞因塞用、通因通用、熱因熱用、寒因寒用，效果很好。望診望什麼？主要望“象”。所以第一我象講“從象去望”，從外在的表現去悟他可能得的是什麼病。這跟剛才又不一樣了。第一我通過多信息、多靶點、多方位地觀察。收集信息后，我不是把望到的迅速給病人，而是通過與病人交流、磨合，來引發我，把我的思維系統起來。這時我發表的東西自然不是我看到的資料，我看到的時候“望而不見”，“望而不望”。中醫有句話叫“有諸內必形諸外”，它只要有內在的東西，在外一般都有表現。有人說這不對，那麼你給我解釋什麼叫“喜怒不形於色”？自然能解釋。我認為“喜怒不形於色”有兩種：一種是故作姿態，一種是恥作姿態。所謂故作姿態，那人長的就是那樣，好像什麼都漫不經心，其實這種人心胸最窄，一攻就破。進門什麼都說、欲蓋彌彰的反倒很麻煩。所以在看病時醫生不能被病人的外在現象迷惑而手足無措。凡是那種故作姿態，內心不安靜表面挺安靜的，第一我先平他的脈。好像他覺得不說話，你就什麼都不知道似的，其實不是這樣。這種故作姿態首先是內虛，是他不敢表現。如果成竹在胸，那還怕交流？這就說明這種人他的特點是外表看很有學問、很有氣質，實際上沒有什麼東西。還有一種是腎型人，性格深沉，水性主沉，但他還是虛，絕不是實象，如果是實象他憋不住的。大家都看過《靈樞陰陽二十五人》，能把這套理論說明白，或是應用在臨床上的人並不多。我跟很多人討論過，就一個“五音”的問題，我討論二十年了，現在還沒有找到一個很好的答案把五音說清楚。包括搞音樂、戲劇的人，我都和他們探討過。有人講腎型人面色是黑的，說話喜歡手舞足蹈，聲音是高的，沒有那麼典型的人，能在13億人里找到13個水型人就不錯了。如果真的有完全符合《靈樞二十五人》那樣的人，這個人至少活150歲。他是一個非常非常“正”的人啊！特別正的五行人那里有啊？沒有。但有些活到100多歲的人是五行比較平衡的人。 剛才我講從象悟證，一個人來看病肯定會有所表現，雖然不言語，他還得走路，也得告訴我他的名字、住址、年齡吧。只要告訴我一樣，我就能粘上你。就是說看病時更重要的是他反饋給你的東西你要迅速去悟。如果這個人比較外向，一進來哪不舒服說了幾百遍還在重復，這個病人多半屬土型人。他老覺得他跑在你前面、知道的比你多、你不如他——太多慮了。這種叨叨不休的人十有***消化系統有問題。另外土型人有個最大的特點是精神不集中。表現在脾上還容易出現痰濕類病變。張仲景說讀完《傷寒論》，“雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源。”我原先對的這句話不理解，現在理解了。我才知道這種“源”，這種竅要掌握起來它的規律是非常強的。所以《內經》上有“知其要者一言而終，不知其要流散無窮。”把基礎的東西掌握了，變成自己的，看病時就能得心應手了。有人說薛大夫說的太絕對了，我們現在就有這樣的人，他既不深沉也不嘮叨，來了就是不配合你。能我說這種人不是傻子就是精神病患者。他來看病都不配合醫生，這算怎麼回事啊！我看病時喜歡在象學上下功夫，下面我舉兩個例子說明我的觀點。一位男性38歲，來找我看糖尿病。除了知道他有糖尿病外，我其余什麼都不知道。一個38歲的男性，年富力強，從事業等各個方面來說都是成熟階段，看上去說話、辦事能力也都不錯。可是在他臉上有個蝴蝶斑：鼻梁上窄兩眼下寬。這個斑一般時女同志的專利，但這位38歲的男士也有。我管這個斑叫肝郁脾虛斑。出現這個斑，我一般喜歡用逍遙散。這位病人舌尖是紅的，眼睛有土壅木郁線。什麼叫土壅木郁線？眼的四周都有血絲奔瞳孔去。舌淡胖有齒痕，舌上有津沫。舌上有津沫就是伸出舌頭來，上面有一層唾沫，有泡大的、有泡小的、粘的、白的、無色的，各說明不同情況，但都有一點——十有***跟痰濕有關。痰濕都可以引起什麼病？大家可以結合其他的診斷去分析他：舌上的津沫都聚集到一塊，一定是津液不得敷布，可能引起口干；可能有人失眠，糖尿病人也有舌有津沫的現象。病人面色恍白，白里面好像略微有點暗。白是虛，暗是瘀。脈弦滑，右大於左，脈象陽虛陰盛。體形偏胖，胖人多痰濕。病人說話時不停的皺眉，大家想想什麼時候皺眉頭？一定是想注意時皺眉，一定是在沒轍時皺眉，一定時在尋找答案時皺眉。這麼多症狀都支持肝郁脾虛，再加上病人的皺紋，就說明他最近有問題。這時若不把他心里的結打開，葯一定很難取效。我又拿出剛才的絕招來了：問他大便稀不稀？稀。在馬桶里漂不漂？漂。就把我剛才講的說回去了。他最近應該有猶豫不決的事，這猶豫不決的事還絕不是小事。於是我就開了二陳湯加四逆散，這樣疏肝的、解郁的、健脾的、燥濕的、祛痰的都有了。這種情況我特別特別注意一個東西。臨床現代病我認為是兩大類：上面我講了一個氣陰病，還有一個是痰郁病。剛才我講了痰郁病多從大便去考慮，其實氣陰病也從大便去考慮。現在有很多人習慣性便祕，經常吃排毒養顏膠囊的大多是氣陰兩虛，越吃越虛。若大便偏溏大多是由於痰、郁、濕，腸道血液循環不好，所以便祕。氣陰兩虛的病人大多大便偏干，用益氣養陰的葯就能起效，而不是非得用大黃之類的葯。大便經常偏溏的人，痰郁現象比較多。我把悟的過程省略掉了。醫生看病時切忌先入為主。我看病時用多種方法，當有多個方法支持我的診斷的時候，這時我就要分析它為什麼會出現這些現象。我在看頸椎病時常喜歡看眼白，這個線從上邊往下來，而旁邊沒有線，這不叫土壅木郁線，一翻下眼瞼有兩條線從上而下，這是太陽線，因為太陽是從高處往下照的。那頸椎與太陽有什麼關系呢？頸椎后面不是足太陽膀胱經麼，它是有關系的。剛才我說的兩眼出現了土壅線，為什麼叫“壅”？線是從肉輪四周貫過來的，那從中間向四周的有沒有，大家可以看看紅眼病，即角膜炎的病人，就是這樣的。那這病在肝火。它走向不一樣，治療也不一樣，這里面難道沒有悟麼。我在這里特意把過程省略掉了，希望大家回去后把我剛才說的那個病例好好想一下，你們是怎麼悟的，我認為我剛剛提供的東西已經很全面了，對不對？望眼睛、望舌苔、望體型、望眉間的表情都有，大家好好練習。第二個病例，一女性，32歲，找我看不孕症。身高大概一米七，體重大概一百一到一百二之間，長得特漂亮，挺在意別人問她體重，所以我一般對於不太在意體型的人才問。我可以告訴大家這人是個瘦高個，她在兩顴除眼睛下面一邊有一塊暗斑。剛才說的，這跟腎有關系，又有兩塊暗斑，暗即是黑，黑又跟腎有關系。它跟眼睛相鄰，眼睛屬肝，通過這點我首先可以判斷病位應該在后背的肩，這里還跟肩有關系。我就問她肩膀、后背難不難受，她說難受。這種情況大多是伏案者多，如果是個煉鋼工人這出現這個斑，你千萬不要說人家是伏案多，要活看。然后我就問她是不是老伏案工作，聚精會神的，眼睛也得不到休息？她說算是吧。她說話的語速特別快，但說出的話都是這種模棱兩可的話，一說她沒有，多少又有點，好像不注意，她不配合我。她說話模棱兩可，精神高度集中，兩眼盯著我，這都是職業病，這時我突然有了個靈感，我說你是炒股票的吧？她就愣了，說，你怎麼知道的？我說，我看你的表情像是搞股票的。然后她就說，我全跟你說了吧，反正不說也被你看出來了。她是聽朋友介紹說國醫院有個薛大夫望診特神，不用說一看就知道你好不好。我把這一說出來她就感覺我的確能望出點東西來，這時病人很快就進入了受診狀態。她說本來我不太信中醫，她結婚三年了，還沒有小孩，所以不得已想吃點中葯。我看她人中下端處有一個很小的暗斑，我就問她有沒有曾經做過流產。她說的確曾懷過一個但由於當時沒有生育指標，做了人流手術。我一看她的人中細長而非常淺平，這麼漂亮的女孩子人中是平的，這就去了分了，是不是？哪都有線條就人中沒線條。我看她的人中比較平，有點疑惑，按理說人中那麼平的人受孕機率是非常低的。她結婚不到三年就懷孕說明她人中平不是真相。我就讓她伸舌，但我不是想看她的舌而是想看牙齒。那牙齒太齊了，太漂亮了，但是沒有光澤。我就問她口腔是不是做過手術。她更沒自信了，說，難道我的牙不像真的麼？我說很像。為什麼知道是假的呢？因為她這麼年輕，牙齒一定很干凈，可是她的牙沒光澤。她的人中平很可能跟做過牙齒的手術有關。這時我就敢問她了，我說，你有沒有二十幾歲時的照片啊？那時一定更漂亮。她說，那當然，現在也一樣很漂亮。我說那你下次帶一張來我看看，她說沒問題。下次她把照片拿來一看，人中果然是深的。望診決不可以輕易斷言，你要反復去分析。然后她就說了，她有一個公司，是搞股票的，每天夜里十二點多才回家，兩人見面的時間也很少。她的舌苔根是厚膩的，脈寸關弦旺，尺略弱。大家想一下，工作這麼緊張，兩人見面時間這麼短，能斷然判斷人家是不孕症嗎？不孕症有個定義是夫妻不避孕同居三年而不受孕。人家曾經懷過一個小孩流產了，現在；兩人又有這麼忙的事業，你絕對不能給人家扣上不孕的帽子。我就跟她說，你這不算不孕症，從今天開始懷不懷孕的事你就不用再想了，你現在應該先避孕。為什麼要避孕呢？她現在的證狀都說明她現在不是健康的狀態，現在懷孕對她、對小孩都不太好。要想懷孕得先把身體調理好了。她問那我搞股票怎麼樣？我說，那你孩子以后會神經衰弱，大腦老高度集中，營養肯定上不去(```?)當然我這說的都是笑話，但里面也蘊含著一些道理。然后我就給她調整身體，我用的是逍遙調經方，逍遙散八味加益母草、川芎、桂枝、生黃芪，這里有桂枝茯苓丸的意思。把她的心情給調好了。因為她說無論心情有多好，只要股票一跌，就變坏了。（````?）這就是借助生活中的一些東西。通過這兩個例子，我想講從象悟證，下面我想講以葯測證。有些時候在患者臉上找證據根本就不明顯，但是開完房方葯，他吃完后臉上的跡象就出來了。這種狀況在臨床上你只要留意，一定是經常有的。有一個病例，這個人慢性口腔潰瘍，反復發作。這個病人來時有泛酸、打嗝、腹脹，舌紅苔偏黃。我就毫不猶豫地開了半夏潟心湯，吃完了嘴就好了，過幾天后又來找我說又犯了。一看舌脈，又開了半夏潟心湯，吃完好了，不久又犯了，如是好幾次，每次都有效，但是復發率特別高。等他又來的時候，我就反復地在他臉上找我想要的證據。終於我在他人中處發現一個很小很小的一個紅疹子。這個紅疙瘩好像是剛下去的。我一問，他說每次口瘡出來后它就下去了。這個信息很重要。他說只要不張口瘡這就會長小疙瘩，只要口瘡一出來疙瘩就會消下去。我說，你聽說過腳氣嗎？他問腳氣這麼了。我說，有人說腳氣不能治，一治腳氣就會往上跑。他說真有這樣的事嗎？我說不知道。他給我這個信息后我再平他的脈，發現兩寸脈特旺，兩尺脈特別沉，兩關脈介於寸、尺之間，這是典型的上實下虛的脈。但在問診中沒有更多的支持。偶然地他說了一點：他有體位性的低血壓。我一想，補中益氣湯挺好，昇麻用15克，加了3克橘梗。這時候我腦子里有一種感覺：用15克昇麻，昇麻一般都用3克、5克的，我卻用15克。我對病人說，你吃完葯后，如果人中處的疙瘩又長起來了，別著急，是好事；如果它不出來，反倒是坏事。我開了7劑。病人吃完后對我說，你還真說對了。但他來找我來看的時候疙瘩已經開始變小，但還是比原來的大很多。這時我又給他加了兩味葯：潤元參和麥門冬這兩味潤下的葯。這個病人后來九年沒犯。這叫什麼？“在上則越之，”我老是用辛開苦降，老是想把它給降下來，它在上邊呢，干嘛不在上邊把它給引出來？現在有很多人認為“在上則越之”是吐法，其實這是錯誤的。這個病人后來跟我說，你還給我看好了一個病——多年的低燒。第三我想講望診與活法。我來畫個表：我不知你知；你不知我當時不知；你我都不知；我知你不知。這是什麼意思？看病時是不是這麼幾種情況？一種情況是病人來找我看頭疼，這肯定是病人知道我不知道，我不知道他來找我看什麼病來了；另一種情況是他不知道，我當時也不知道，但一會兒之后我應該知道；還有一種情況和這不一樣，你我今天都不知道，這個病人就走了；還有一種情況是我知道而你不知道，醫生這個行業跟其他行業不一樣，信息不對等。我到飯館吃飯，我要吃清蒸鱸魚，我還沒吃就已經知道它長什麼樣，飯店要是給你上一盤紅燒排骨，你肯定不干。但病人找醫生看病去，他決不會知道醫生會給他開逍遙散、開當歸四逆湯……他不知道你會給他開什麼,也不知道你要給他診斷為什麼，我要把這些都變成我知道的，要化不知為知。在管理學上他們叫約哈里窗口，在診病當中我去演化它。最終演化出36個。這36種情況是我從清朝有個杜清弼的寫的一本舌診的書中得到了啟發。他說在看病中通過看舌苔是怎麼樣的，知道病人和不知道病人……一共是36種舌，呈現出“你知我不知”、“我知……”…… 反正來來去去就這麼繞，最后總要化不知為知之。誰的療效好，誰的化不知為知之的能力就強。剛才我講這麼多，講望診與活法，其實我在前邊都已經講給大家了。那麼，我最后用一個表格作為今天講課的結束語，望診的目的為何，為了了解病情，為治療作指導，讓醫生提高診病率，為病人解除痛苦等等。我在最后想介紹一下我臨床望診的兩個小經驗，大家可以在臨床上去體會：頸椎病重點看兩眉之間，如果兩道紋….的，大多是腦供血不足，如果這兩道紋非常直，還托著一道小橫紋，這人大多有高血壓。也就是說當紋在左邊出現的，是他父親有高血壓；當紋出出現在右邊，是母親有高血壓。大家在眉間多下點功夫，還是我剛才說的那些話，大家多去觀察，還有個別年輕的，他沒有紋沒關系，看表情，他沒表情你就跟他交流讓他有表情，他死活都沒有表情的你就觀察他姿勢，像我這樣走路兩個肩膀不一樣高，他肯定有頸椎病，我是因為小時候背單肩書包，那時候負擔挺重的，但不管你怎麼來的，它已經影響到你的身體了，頸椎的病按壓天宗穴，效果挺好。我今天介紹的這兩個方法大家可以看看，但是有一種人，大家千萬別診斷為高血壓，眉間有兩道直下來的豎紋，底下也有一道橫紋，這豎紋沒上去，就當中一個大橫欄，這就別上了，這些人都不是高血壓，這些都是小心眼。我今天就講這麼多，謝謝大家。

Kevin · 發表於 2006-4-2 03:46:37

留位體會。

KEC · 發表於 2006-4-3 02:43:42

好長好長的貼子，不過有意思，回去再悟一下． 近日見一五歲半小孩，兩面頰鼻旁至顴的位置（自小）有紅絲，這是甚麼意思嗎？請老師及前輩賜教．

rain · 發表於 2006-4-3 04:17:57

<div class="quote">以下是引用Kevin在2006-4-1 19:46:37的發言： 留位體會。

</div>體會!!!!!!!!!!! 咪太長氣囉~~~~~~~~ 相信無人反對~~~~~~~~~~

Chichung · 發表於 2007-8-26 12:24:17

覺得這個「第二個階段是進入診病狀態，病人有不同的心態，他們跟你配合的程度就不一樣。這時我就要採取一些方法。我認為對疾病最了解的是病人而不是醫生。你得先知道病人來求診的目的是什麼。作為醫生來說，病人要解決的是他的所求，不是說你認為他有什麼病應該從哪里治。」很容易被忽略和觸犯。有時，有些人可能不等病人答完一個問題就會改問其他的問題，醫生思考快，我同意。但是病人嘛，有病啊，怎麼不讓人想一想的時間，我自己就很遲鈍！說要引導思維，他/她又不是來學醫！曾經聽某醫院的老師說過，看病是充滿著病人的期待，從病人踏進來一刻已經在治病了，還有從診証間所得到的照料、安慰，等待開方的期盼，煎藥的等候，藥味的訊息傳播，家人朋友的關心，服藥後的反應，醫者的跟進(遺憾這方面在香港較難實行)……種種也在互動，化學作用就是不同了。

作為病人，假如我的說話被打斷了，簡單三兩句又不是口若懸河，我只會疑問，說話有沒有被聽真﹖！(題目是望診，我又講了去問診！)

[ 本帖最後由 Chichung 於 2007-8-26 10:28 PM 編輯 ]

pinky · 發表於 2007-8-27 15:00:15

這位主講人跟 k大人有什麼關係嗎??

Kevin · 發表於 2007-8-27 15:20:34

沒關係。

pinky · 發表於 2007-8-27 16:16:13

看到提及耳跟腎有關系. 耳鳴是腎虛, 那耳痒呢? .......還有耳的其他特徵呢, 如耳的顏色也反映了什麼嗎? 乾性耳及油耳等.在耳內或前後生暗瘡..... (其實我也發現自己的耳朵不知何時開始好像比以往油的多了.)

ps. 另之前問及口角的問題....相片未準備好啊.

Kevin · 發表於 2007-8-27 18:20:18

耳鳴可以是腎虛，也可以是肝膽熱，或者其他。
耳癢可以是風、濕，熱，或者是其他。
耳瘡看位置，多數是對應的髒腑有問題。

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