[轉貼]學中醫14年了,看過8萬人次的病人了,半年前才感覺入門

Kevin

非常好！！希望各位看完只有，不用這麼費周折。<br/><br/><div class="quote">下面是我自以為入門之后3個月對中醫的一點粗糙感受.<br/><br/>傷寒論與皮膚病<br/><br/>各位同道，下午好。很高興有機會與大家交流治療皮膚病的一點體會。我演講的題目是《傷寒論與皮膚病》，但主旨不是探討112方的應用心得，而是闡述如何接見傷寒的思想，提高審證求因、辨證論治的意識和能力，提高自我臨床水平，所以引用原文之處不多。我臨床經驗較少，就從最常見的銀屑病開始。 （下一張2）<br/><br/>大家都知道，銀屑病分三型：血熱、血瘀、血燥。最近一年我在門診，注意到一個現象：那些從未治療過的銀屑病人，絕大多數是血熱型，少數是血燥型，而那些皮損紫黑似墨，頑硬似鐵的血瘀型的都是經過多次治療的患者。這種差異原因何在？難道血瘀型都是治療不當造成的嗎？<br/>這又讓我想起前兩天看到的一個蕁麻疹病人，他服用清開靈1周后明顯好轉，於是自己買葯，又服用2周，但這回不成了，非但蕁麻疹沒好，他還開始牙疼、流鼻血了，同一種葯療效前好后差，這種差異原因何在？服用清熱葯怎麼倒上火了？<br/><br/>剛接触臨床的年輕醫生，多多少少都經曆過類似的情況，有時真是摸不著頭腦：病人來了，按部就班，辨證論治，葯方開出去后，卻發現療效不佳：不止如此，有時病人服葯后舊病未去，又生新殃，與其服葯不如靜候自愈，誠可謂下工尤不能及！<br/><br/>為什麼會這樣？ （下一張3）<br/>我個人體會：是因為：我們不懂辨證論治的章法！——我們誤把教科書中的分型論治當成真經，而根本沒見過真正的辨證論治。可作為一個職業中醫師必須知道：分型論治是寫給業余選手看的！作為職業選手要有更高的標準呀！高標準是什麼？是辨證 論治！<br/>辨證論治章法何在？ （下一張4）<br/>我以為：在《傷寒論》中。<br/><br/>老邢，我們科著名的老病人，銀屑病，她有一天問我：哎！張大夫，我發現身體弱的銀屑病人皮損由下向上消退；身體強的銀屑病人皮損由上向下消退，是吧？<br/>我不能準確回答。<br/>身處循證醫學時代，當我們沉醉於多中心、大樣本的RCT研究之中，而把古人的經驗統統歸於C、D級證據時，是否能問心無愧的說我們對疾病的了解比古人更多一些？甚至比病人多一些呢？做不到。為什麼？因為我們忘了一個中醫臨床醫生的本職工作是什麼了！<br/><br/>中醫，應該做些什麼？<br/>做科研？寫文章？編書？鉆研西醫？都不是：<br/>讀讀《傷寒論》，看看仲景在做什麼：——他在忙著治病！ （下一張5）<br/><br/>讀過《傷寒論》，才知道一個臨床中醫師所當用力處何在：在對病人、疾病、葯物的了解，在對診療過程火候的把握。<br/>《傷寒論》給我們啟示：醫生要研究疾病的起承轉合，變化規律、疾病對葯物的反應、人體對疾病的反應規律，這才是臨床醫生的本職工作。<br/><br/>中醫的特色是整體觀，辨證論治。<br/>可如何辨證論治呢？<br/>銀屑病很多文章，很多證型，往那一擺，每型各有一堆症狀、體征，全背下來就會辨證論治了嗎？還差的遠吶！那只是分型論治！那只是為了介紹各自的經驗呀！千萬別以指為月呀！ （下一張6）<br/><br/>讀過《傷寒論》，才知道如何辨證論治：說簡略一些就是：審證求因。說細致點就是：辨因辨果，辨輕重，辨緩急，辨氣血陰陽，辨表辨里，辨寒熱虛實。<br/>（下一張7）<br/>“因果緩急虛實氣血陰陽表里寒熱”是辨證論治的十四字祕訣。<br/>（下一張8）<br/>“辨”存在於每時每刻。<br/>這些都是中醫的基本功，看似簡單，但上工與下工的區別就在這些基本功的純熟程度上。<br/><br/>每個人都應該知道審證求因的重要性。這是第一位的。現代醫學為什麼那麼驕傲？就因為他們自詡是對因治療。<br/>怎樣審證求因呢？<br/>有的銀屑病病人百治不效，但一細問發現和他一年前生了一次氣有關，用舒肝解郁立效，這就叫審證求因！<br/>葉天士治某婦女帶下，發於產后十年還稱之為產后病，這也是審證求因。<br/>我治過一個男病人，65歲，以面部皮炎20年，每年發作數月，此次復發7天，痒不能眠來診，皮損看上去就象玫瑰痤瘡，仔細一數，丘疹過百，摸之較硬，抓痕累累。追問病史，乃20年前在湖南販賣竹木家具時用外用葯泡腳治腳氣，腳氣剛好，面部就出皮炎了。再追問腳氣，乃幼時在關外，足汗出后，晾腳受風所致。因知病因在風。反過頭來再問面部皮炎發作特點，則每於春季大發，秋季小發，服葯無效，冬夏自止。發作時不畏寒熱，而獨畏風，不畏西北風，只怕西南風，正印證了對病因的認識。這就叫審證求因。<br/><br/>可有時，你問了半小時也求不著因，茫無頭緒，怎麼辦？ （下一張8）<br/>求因不得，就得開辨。 （下一張9）<br/>某醫生值夜班，有病人患過敏性紫癜消化道出血，西葯迭進而血不止，焦急萬分，請老中醫會診，察色按脈后，書方： （下一張10）<br/>人參30克急煎服。 （下一張11）<br/>湯入腹中，吐血立止。這就叫辨證論治。辨因辨果，辨輕重緩急，辨氣血陰陽，辨表里寒熱虛實都涉及到了。論病情：出血，氣血俱病，屬里屬虛屬寒。出血是因，氣隨血脫是果；氣脫更不攝血，又為出血之因，惡性循環。論治療：氣脫為重，出血為輕；斂氣為急，補血為緩。<br/>老中醫如此從容，取效如此快速，皆得力於傷寒也！<br/><br/>古人說傷寒為萬世立法，《傷寒論》為皮科“立法”了嗎？非也，是“示法”。<br/>天下之病豈能盡於397法！397法乃示例也。示什麼？——示如何辨陰陽表里真假寒熱虛實氣血緩急因果等等。也就是：示辨證論治的章法！ （下一張12）<br/><br/>這種示例在《傷寒論》里，俯拾皆是，：<br/>傷寒脈浮，自汗出，小便數，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也，得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽；若厥愈足溫者，更作芍葯甘草湯與之，其腳即伸。<br/>見“脈浮，自汗出，微惡寒”，與桂枝湯以攻其表，這只是常法。須知“獨處藏奸”，在這里，偏偏“小便數，心煩，腳攣急”是辨證要點。這里涉及到辨真假、辨寒熱、辨虛實、辨表里。<br/><br/>方隨法立，法隨證出。辨證正確，療效必佳。祕訣全在這“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十幾個字中。 （下一張13）<br/><br/>《素問 舉痛論》曰：能知虛實之數，秋毫在目。想象一下那境界，不躍躍欲試嗎？<br/><br/>面對紛繁復雜的皮膚病表現，我們是否能做到次序井然，有條不紊呢？有時做不到。其原因就在於我們對疾病變化的了解不深。對中醫的生理學、病理學思考不夠。沒有按辨證論治的章法自我訓練，基本功不扎實，想問題頭緒萬千，卻沒有一根線索貫串始終。應該以什麼為線索呢？應該以“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十四字為線索。<br/><br/>陳凱教授幫助后學的方式是提問，啟發你思考，如：為何瘢痕疙瘩易生於胸部，而不易生於面部？銀屑病為何冬重夏輕？為何冬天重反而用寒涼葯？銀屑病加重的先兆是什麼？<br/>銀屑病消退的先兆是什麼？等等。<br/><br/>這些問題個個直指中醫的生理學、病理學，考察的都是臨床的基本功。也都可以用“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”這十四字祕訣破譯。<br/>各位同道，如果我們了解以上問題的答案，那麼我們治病就也能做到進退有節了。但中醫臨床醫生往往臨床太粗心，滿足於幾首經驗方，治遍全世界。心里只有一個含糊的有效率，卻沒有一個個鮮活的病人。而西醫臨床家呢？可能是眼中有病而無人，診斷之后就千篇一律，效則效矣，不效就留待科學家的新發現。亦可謂不求甚解。<br/><br/>《傷寒論》沒有給皮科醫生任何直接的答案，但他告訴我們作為中醫該研究些什麼： （下一張14）<br/>去了解病，去了解病的脾氣、稟性，了解它對葯物的應對之道，就象了解一個人何時會有何種反應。 （下一張15）<br/><br/>如蕁麻疹病人許多都是定時加重，以午后和臨睡時為多，為什麼？<br/>又如皸裂性濕疹病人、銀屑病人為何冬重夏輕？為什麼？<br/>這是疾病本身的脾氣。<br/>又如：有人自述服葯后始終毫無感覺。為什麼？<br/>再如：有人服葯開頭有效，之后又毫無感覺了。這說明什麼？<br/>這反映出疾病對葯物攻擊的應對之道。<br/>（下一張16）<br/>作為一個醫生必須有此覺悟，如果只會把疾病放在自己的對立面，不能設身處地的從疾病的角度思考，那你怎能做到知己知彼，百戰不殆呢？<br/>何謂己？己指人體與葯物的脾性；何謂彼？彼指疾病自身的特點及其對人體和葯物的應對之道。不能知己知彼，這在中醫里犯的就是格拒之病。人、病、葯格格不入，療效可想而知。關於這一點非三言兩語可盡其蘊，咱們再翻過來說如何辨真假寒熱。<br/><br/>疾病有時很善於偽裝，外在表現與其本質恰恰相反。 （下一張17）<br/>論曰：傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之。（這是似寒實熱）<br/>又曰：病人身大熱而反欲得近衣者，此表有熱，里有寒也。（這是似熱實寒）<br/><br/>能辨虛實寒熱，效果是很神奇的。<br/>舉前兩天病房的一個葯疹病人為例：主訴：咽痛劇烈，無休止時兩天，伴體溫39.2度1天。同時服用清熱解毒口服液、清開靈口服液、銀翹解毒顆粒三葯無效。細查其雖體溫高但自覺惡寒、不覺發熱；咽痛劇烈，但咽部、上齶均蒼白、不充血，扁桃體不大；詢其既往面色常黑，體胖易乏，為少陰傷寒標準型，故與麻黃附子甘草湯加桂枝急煎服。服葯第1口即自覺很舒服，服葯半小時，即訴咽痛減10分之9，只有咳嗽或喝水時才疼。更神奇的是：她喝一口水疼，緊跟著喝一口葯就不疼，緊跟著再喝一口水又疼，緊跟著再喝一口葯又不疼了。與此同時體溫穩步下降。很是有趣。<br/><br/>不辨虛實寒熱也是很常見的，如：臨床常見膿皰型銀屑病，紅皮病，葯疹患者白細胞總數昇高，西醫的問題是是否應用抗生素？中醫的問題是是否清熱解毒？<br/>多數西醫知道這種情況常是血漿濃縮導致WBC數上昇，不可見WBC昇高就用抗生素。但現在有的中醫卻寒熱陰陽不辨，想都不想，廣譜抗生素保駕，是否清熱解毒？沒想過！可嘆，腦子完全西化了！還是個機械的西化！——當然大多數中醫都能辨寒熱陰陽，但迫於諸多情況不得不如此保駕，這點大家都明白。<br/><br/>身為中醫，不會辨證，后果很嚴重。<br/>曾治男性患者，六十余歲，即往有高血壓病史多年，銀屑病多年，近患銀屑病性紅皮病一年余，服清熱解毒葯數月而紅皮絲毫未退，其間兩度因心衰而轉內科搶救，而治療一年病人仍周身紅腫，大量脫皮，每日醫者病者愁眉相對。今日思之，概在表之皮膚雖紅，而久用寒涼，其在里之臟腑早已寒冷徹骨了。兩度心衰正是亡陽之象。患者后來出院，曾壯膽與之四君子湯，一周即見起色，然終未敢以四逆、真武治療，今日思之，甚覺遺憾。<br/>想當初，病人躺在床上，大汗如雨，喘促欲脫，亡陽在即之時，我的腦子還在銀屑病病根在血熱的教條里轉那，見病人大汗、喘促，想的還是氣血兩燔，麻杏石甘那！<br/>（下一張18）<br/>論曰：少陰病，自利清水，色純青者，大承氣湯急下之。<br/>又曰：少陰病，下利清谷，里寒外熱，通脈四逆湯主之。<br/>一陰一陽，一寒一熱，<br/>病人來了，主訴都是：大夫，我拉稀，水兒似的。若但知對症用葯，而不仔細辨證，讓腹潟牽著鼻子走，病人就只有死路一條！臟腑而能語，醫者面如土。可不慎乎？<br/>（下一張19）<br/>古人有雲：見風不治風，見血不止血，識得個中趣，方為醫中杰。有時讀《傷寒論》至會心處，真覺得上下兩千年，仲景尤似在面前，那種喜悅非言語可以表達！<br/>而皮科醫生若能見紅不清熱，見腫不利濕，見痒不疏風，可能就能躋身於中工之列了吧。<br/><br/>——但大多數人做不到，對中醫理論沒把握，對療效沒信心，所以只能抱住可見、可測的證據不放，祭起現代葯理學的大旗，頭疼醫頭，腳疼醫腳。其根源就在基本功不扎實，導致對中醫理論沒有信心。如果真能用心讀書，又有足夠的臨床機會，用不了半年，就會知道：仲景不余欺也。<br/><br/>人家都說中醫易學難精，確實如此。學一個月也能開方，學六十年也能開方。但湯入腹中，效果就不同了。面對病人，才是見真功夫時。<br/>在皮膚病治療中常遇以下情況：服葯初有小效，繼而無效，還能守方否？又服葯后不輕反重，還守方否？臨床遇此，很難抉擇。 （下一張20）<br/>還舉《傷寒論》為例：<br/>桂枝湯煎服法中說：“若不汗，更服，依前法；又不汗，更服小促其間，半日許令三服<br/>盡；服一劑盡，病症尤在者，更作服；若汗不出者，乃服至二三劑。”雖然這段大家皆能諷誦，也都知道效不更方，但在危急時刻，能守方如此者又有幾人？<br/>治銀屑病，雖然痒大減、疹色變淡，浸潤減輕，但——一周出了一百個新疹，你還敢守方嗎？這是需要膽識的！我們今日又如何呢？我們有膽：斷腸草（雷公藤）我們常用、五石散（激素）我們常用，勝於古人遠矣！但：我們無識！我們差的是什麼呢？是對中醫理論的理解，說白了就是一個“信”字。<br/>我們信西醫多，信古人少。<br/>“真理多走一小步就是謬誤”，不信的反面就是僵化教條的迷信：再回到開頭的問題：銀屑病血瘀型是怎樣形成的呢？我看與迷信有關：老專家說了：銀屑病以熱為本、以毒為本，諸如此類，但執一端，不能變通，盲目涼血、解毒，輕者數月，甚者經年，本可直接解於血熱、血燥的卻因過用寒涼，寒凝血瘀，誤入歧途了，這恐怕是血瘀證形成的主要原因吧！而血瘀型患者逐漸增多，是否說明我們已經離辨證論治越來越遠，離真正的中醫越來越遠了呢？<br/><br/>我們都是皮科醫生，但首先是醫生，因而目光也不能只局限於消除皮損上。更不能局限於皮損一時的變化上。還舉銀屑病為例：病人怕出新疹，但新疹一個不出就好嗎？<br/>臨床見到多少進行期的病人涼血兩周，熱勢已消，就為了每天五六個新疹還是涼啊涼，一下子兩三個月，哎！不出新疹啦！見效！再接再厲！鞏固！又是五六個月！ ——這回可真涼透了：成塊冰了。紫暗肥厚，短期別想消下去了。想起自己以前就這樣，真是慚愧！其實就是沒學過中醫，也應該明白治療的方向呀：看看消退期的病理和進行期的病理多麼相似，為什麼非要取道靜止期呢？<br/><br/>再多問一句：銀屑病皮疹全消就完事了嗎？我們能滿足於此嗎？<br/><br/>在臨床常見一些病人反復患一種皮膚病和另一種內科病，二病此消彼長，此時我們常不得不思考：對於整體健康，得皮膚病是好是坏？例如： 62歲女性濕疹病人，萎縮性胃炎發作則濕疹愈，萎縮性胃炎症狀減輕則濕疹發？怎麼辦？又如 60歲男性蕁麻疹患者，蕁麻疹與心絞痛交替發作？怎麼分析？（下一張21）<br/><br/>從正面看：得了皮膚病是否沒有一點好處呢？<br/>如前面的例子，蕁麻疹與心絞痛交替發作，而此規律不能打破時皮科醫生該怎麼辦？<br/>出現的症狀都是邪氣嗎？是否是正氣抗爭的表現？<br/>從反面看：皮膚光溜了是否就萬事大吉了呢？ （下一張22）<br/><br/>如果我們不把患病的機體當成一個不辨敵我的家伙；如果我們把機體看成一個積極主動<br/>面對外界威脅的有機體，那麼我們需要思考另一個問題：是什麼使機體覺得有必要用得皮膚病的方式來應對挑戰？患皮膚病是否使一些人避免罹患其他惡疾？就象我們知道許多心理不健康的人容易患銀屑病，也容易患腫瘤。得銀屑病是否規避了患腫瘤的風險？<br/>銀屑病，人體誤以為發生了什麼情況才會命令表皮細胞大量增殖呢？為何誤判？什麼因<br/>素激活了增殖？如何對治？也許這才應是臨床醫學的研究方向。<br/><br/>（下一張23）<br/>古人雲：善言古者，必有驗於今。<br/>又雲：仁遠乎哉？我欲仁，斯仁至矣。<br/><br/>各位同道，作為中醫，我們就要學中醫，用中醫。如果對中醫不過蜻蜓點水、浮光掠影，未能深入的話，又奢談什麼中西醫結合呢？不要在中醫隊伍里以精通EBM、DME而自高。用中醫的方法治好病才是我們臨床醫生應該努力的方向。</div><br/>

nastsin

細讀了！謝謝！<br/><br/>後感：<br/>1.自己幾時才可入門？！！<br/>2.中醫，真係好難，好難！！<br/>3.點解前人咁叻！自己咁蠢！連學都學不會，讀不懂，讀不通！<br/>

益力多

<div class="quote"><b>以下是引用<i>nastsin</i>在2006-2-28 9:17:43的發言：</b><br/>細讀了！謝謝！<br/><br/>後感：<br/>1.自己幾時才可入門？！！<br/>2.中醫，真係好難，好難！！<br/>3.點解前人咁叻！自己咁蠢！連學都學不會，讀不懂，讀不通！<br/></div><p>不要這麼說<br/>我真的很佩服你的毅力&nbsp; 真的很難得啊﹗<br/>看你做金匱的題目就知道了，想我讀書時那有這麼勤學﹗現在書到用時方恨少。<br/><br/><br/>其實我們是應該更勝前人的。<br/>我們站在巨人的肩膀上看世界，應該看得更高更遠。<br/>努力﹗別辜負了過去的醫家。</p>

[此貼子已經被作者於2006-3-1 13:30:29編輯過]

nastsin

做金匱題目是東抄西抄，算不了什麼勤學！<br/>頂多是比別人多翻兩頁書而已！<br/>做了那麼多個月，連一半都還沒完成，慚愧才是！<br/><br/>益師姐說得對，我們站在巨人肩膀上應看得更遠才是，<br/>但只感到有點力有不逮！天資問題吧！<br/><br/>看了老師介紹左金丸，更覺中醫學問的高深。<br/>只望有一天別人能跟我說：<br/>“你終於都算是入門了。”<br/>這話一點都不易呢！<br/>望師姐你能早日登堂入室！<br/>共勉！

益力多

<p>師姐？<br/>不敢當不敢當<br/>愧不敢當啊<br/>我應尊你為N師兄才對 <br/><br/>中醫理論確是深奧難懂<br/>一起努力﹗</p>

melmel

我也讀了, 多謝老師當頭棒喝! 慨歎幾時我這門外漢才得入其門呢

Wilkens

太遲了才看到, 以後會努力上來, 多謝老師..