表證發微

nastsin

表證發微

孟澍江（1921~），南京中醫藥大學教授，溫病學大家

表證是外感病初起最為常見的病證，在溫病學中多稱之為衛分證﹒在外感溫熱病中，表證的病情較輕，持續時間較短，所以常常不被重視。盂氏則認為﹒表證是診冶外感溫熱病的一個重要環節，對表證的認識及處理是否正確，直接關繫到在表之邪能否在表即解而不致內傳生變：對此盂氏提出了一些見解。

表證邪非單在表

    自《內經》起，中醫對表證的認識是病邪在表，即病邪初起是犯於肌表，正如《靈樞‧百病始生》篇中所說：“是故虛邪之中人也，始於皮膚﹒皮膚緩則腠理開，開則邪從毛髮而入。”《傷寒論》中寒邪初犯人體也是首先在太陽經。當今的中醫教科書一般還是把表證作為病邪在表的病證。盂氏認為，表證f的病邪究竟在何處，前人已有明確的論述。早在金元及明代，劉河間、王履等醫家提出，許多熱性病的表證是病邪在內，裡熱怫郁而造成的。而清代的葉天士指出了”溫邪上受，首先犯肺”，薛生白也提出溫熱之邪由口鼻而人。“直趨中道”，可直接犯於中焦。所以外感熱病在初起時所表現的表證實質上是病邪侵犯內在臟器後，人體正氣抗邪的一種反應。因內臟的病變尚不顯著﹒所以主要反映出體表的一些症狀﹒如惡寒、甚則汗毛栗起、無汗或少汗、發熱等-但這並不意味著病邪僅在體表。盂氏認為，表證與裡證的主要區別並不在於是否有體表的見證。而是在於人體處於表證階段時，全身正氣的抗邪作用尚未完全調動起來，只是淺層的防御機能發揮作用，人體內在臟器組織的功能還未發生明顯的障礙，也無實質性損害。而在裡證階段，全身的正氣抗邪作用調動起來與病邪抗爭，內臟功能有明顯的障礙，有一定的實質性損害。除惡寒消失外，其他症狀仍然存在，而且有可能加重，裡證更為明顯。這一認識不僅對表證形成機理有了深一層的揭示，而且對表證的診斷和治療有重要的指導意義﹒

治表不限於發汗

    《內經》提出治療表證主要用汗法﹒《素問‧陰陽應像大論》說：“其在表者，汗而發之。”治療表證的方藥一般都具辛溫之性。如《傷寒論》中冶療寒邪在表所用的麻黃湯、治療表虛風寒在表所用的桂枝湯等﹒在服用之後強調發其汗，即辛溫解表法。此後一些醫家在表證的治療方中每每加入了寒涼清熱的藥物。如晉代《肘後方》治療傷寒一二日所用的葛根解肌湯中配合了大青葉、黃芩、石膏等。宋代《類證活人書》中提出，江淮地區用桂枝湯在春天及夏至以前應加入黃芩，在夏至以後則宜加入石膏、知母。而劉河間在強調“六經傳受自淺至深，皆是熱證”的同時﹒提出在溫熱病初起不可純投辛溫之劑﹒對呈現為邪熱在表者﹒常用石膏與蔥、豉等相伍以起到辛涼疏泄，開發郁熱的作用。後來逐漸出現了治療外感熱病表證的辛解表法。如葉天士治療風溫、溫熱等病證時多用牛蒡子、薄荷、桑葉、連翹、山梔等。並明確提出上焦藥用辛涼。吳鞠通在《溫病條辨》中則進一步創銀翹散、桑菊飲等辛涼解表之方。孟氏認為﹒所謂辛涼解表法，其用藥的主要特點是使用藥性寒涼﹒具有疏泄透表作用的藥物﹒或在疏表藥物(包括某些辛溫藥物)中加入部分清熱解毒藥。在用藥的方法上，並不過於強調發汗，如表氣郁閉較甚而無汗者，可以用一些疏表發汗的藥物，促使汗出﹒有助於邪熱外達；如已有汗﹒則不必再用發汗之藥。孟氏指導研究生所作實驗表明：辛涼解表藥的發汗作用，遠不如辛溫解表藥強。所以，冶療表熱證的主要目的並不在於發汗，而是針對其病機，邪犯部位和病變臟腑，祛除在裡的邪熱、辛涼解表方中的寒涼藥，乃至用清熱解毒藥，其意義也就在於此-

  溫病可用辛溫
  
辛溫解表和辛涼解表是治療傷寒溫病的主要區別之一，從原則上說是對的，但如果絕對化，認為治療慍病不能用卒溫之法﹒也是有失偏頗的。孟氏針對臨床上多數醫生在診治慍病時，只知辛涼之法，動輒用銀翹散、桑菊飲之類，而不知亦有應該用辛溫發散的，明確提出冶療溫病要重視辛溫之法。孟氏認為，有的溫病在初起時，因表氣郁閉較重而無汗﹒惡寒也較為明顯，類似於風寒在表，但又有口渴﹒尿赤、咽腫痛，舌邊尖紅赤，脈浮數等﹒故辨證仍屬於表熱證。其治療應以辛涼解表為主，配合一些辛溫藥物，如荊芥、淡豆豉等以助疏解肌表。對此，孟氏常引用何廉臣所說：“溫熱發汗，雖宜辛涼開達，而初起欲其發越，必須注意辛散﹒佐以輕清，庶無涼遏之弊”，認為確為有得之見。另外，有的溫病初起表郁較甚，可見惡寒較明顯而發熱不甚，頭痛﹒身酸楚﹒無汗﹒咽喉疼痛，口微
渴﹒脈浮數，苔薄白而舌邊尖微紅者，還可用微辛溫解表法，如蔥豉湯。其中蔥白辛而帶潤，溫而不燥，與淡豆豉配合透達解表。既不傷陰，又不涼遏，當為常用者。還有的病證雖屬風熱表證。但又有風寒束表，即所謂“寒包火”之證，此時無汗、惡寒更加顯著﹒甚至會出現戰慄。對這類病證的治療，在清肺衛之邪熱的同時，還須酌用荊芥、防風，蘇葉，甚至羌活、麻黃等辛溫解表之品。另外有伏氣溫病由外寒引發者，可表現為裡熱熾盛而外有寒象，也須清裡與辛溫解表兼用。至於夏月外感暑濕之初，暑濕郁於內而表寒外遏者，症見頭痛﹒惡寒﹒身形拘急﹒發熱無汗，口渴心煩等﹒當用透表清暑化濕法﹒如新加香薷飲之類，其表郁重者還可加淡豆豉，有汗者可加藿香，方名藿薷飲。又有濕邪初犯，困遏衛氣時，症見惡寒身重，微熱有汗，胸痞，苔白膩者，當用芳香宣透法，如藿香正氣散；如見煩悶嘔惡較甚，宜用雷少逸宣透膜原法以疏利透達。所以在治療溫病時常用辛溫，不能誤認為冶溫病不用辛溫，更不能當用辛溫而不敢用。
表證必須疏泄肌衛

    既然表證是病邪犯於內在臟腑而發生的，那麼對表證是否只需清內在臟腑之邪熱就可以呢?盂氏認為﹒雖然古人對伏邪裡熱自內而外發者，有“裡熱清而表自解”之說，但對多數表證來說，僅用清裡的方法，效果是不好的。凡病邪在表，當解表而未解表者，稱為“失汗” 。表不解則邪留不去﹒易導致各種傳變。所以歷代醫家都很重視對表證的解表。如下甘仁指出；”爛喉痧以暢汗為第一要義”，喻嘉言對痢疾初起夾表邪者創“逆流挽舟”法，以及外科急性疾患如乳腺炎初起而見表證者，無不強調用疏散之法。
    針對目前臨床上有的醫生對表證的治療重辛涼，甚至用清熱解毒為主而代替解表的傾向﹒盂氏指出，疏洩其肌表是治療表證的一個重要環節，忽視這一點，必然會影響臨床的療效。當出現表證之時，肌表處於一種郁閉狀態，此時如能疏透肌表，每能使病情迅速好轉，從而縮短病程，所以，解表法仍是治療外感熱病的一個很重要的方法﹒應予重視並作進一步的研究。

發汗與汗出而解

    在外感熱病中。汗的狀況對於判斷疾病的輕重及預後有重要的價值。外感熱病汗出而解是一個很普遍的現像，也可能正是這一現象使古代醫家把汗法作為治療外感熱病的主要方法之一﹒特別是一些外感熱病初起之時，通過發汗確實可以治愈。但多數外感熱病即使發了汗也不能收到治療效果﹒甚至還會導致病情的惡化﹒《傷寒論》中所舉的大量誤汗所引起的變證就是明證﹒盂氏指出，汗出而解是人體氣血調和﹒病邪外達的一種表現。表證的汗出而解只是其中之一。臨床上許多汗出而解的病例並不屬於表證。其汗出而解的機制也各有不同：如有屬於無形邪熱盛於氣分，肌腠郁閉而無汗，如一旦熱達腠開就可以汗出而解；有屬於有形燥屎結於腸道，邪熱閉於內者，在燥屎郁熱從下而去後﹒也往往可以汗出而解。這些汗出而解是因為怫熱郁結得以開通，熱邪外達的自然汗出。另亦有邪入營血分後，營陰大傷而無汗者，在營陰得復時，也可汗出而解。正如何夢瑤所說：“陰液內充外溢﹒自然得汗” 。以上這些汗出顯然並非發汗劑的作用。相反﹒在許多情況下，發汗劑是忌用的，而應分別根據病情，投用清熱﹒攻下或養陰等治法來取得汗出而解的效果。

Kevin

這個也是說及表證的問題，也想論一論：
1. 表證邪非單在表
這個並不太同意，似乎是受西醫微觀觀點影響了。將西醫的微生物侵害人體理論代入了中醫的外感病理論中了，將邪等價於致病微生物了。
中醫所講的外邪是什麼呢？不是單單指致病微生物，而是指致外界的環境與微生物作用於人體後人體所產生的反應！
例如風邪，是指風嗎？不是。這顯而易見。
是指某類致病微生物嗎？也不是。同一種微生物對不同的人可能產生不同的反應，而產生風寒、風熱等不同的表證，若是指某類微生物，那麼同類的微生物不可能產生不同的邪氣。因此不是。
可見所謂外邪是天地環境之變化、微生物和人相互作用所產生的反應。在表證階段，若是說微生物當然可能不在體表，但對於中醫概念的邪，那麼這個階段的反應確實是位於體表。
對於表證、表邪、解表法這三者的關係，我的觀點在這裡提及：
因為定義只是一個符號，中醫是一門治病為先、以人為本的科學，它不是用來夸夸其談，所以它不是要這些定義要多漂亮、多有說服力，它是為了高療效而定義出來的。表證代表了一種身體生病的狀態，而它有對應的治法稱為解表。定義這種狀態是為了確立治療的方法，提高療效。
若說表證邪非單在表那只會讓問題複雜化，造成確定治療方案的困難。

3. 溫病可用辛溫
這點要看怎麼理解。溫病當然可以用辛溫之藥，若於體虛為主的當然也可以用辛溫之法，要看那方面為主要矛盾。

nastsin

回復 2# Kevin

請問老師，這個該如何從溫病去考慮呢？
1.溫病的發生認為是從口鼻而入，再出現表證，（孟老的意見可能是這樣）
2.溫病有伏邪的考慮。

Kevin

0. 傷寒溫病應該合二為一。兩者都是針對外邪，正如我前面所說，外邪是指致外界的環境與微生物作用於人體後人體所產生的反應。不要將外邪等價於致病微生物。

1. 『從口鼻而入』不要理解為致病微生物從口鼻進入身體。從口鼻而入只是說表證的階段往往表現在口腔鼻腔這些位置，與傷寒表現在肌表相區別。難道引起表現為太陽傷寒表證的致病微生物就是從皮膚進入人體？
討論得深入些：
或問：那為何傷寒要發汗解表呢？致病微生物早跑到身體裡面了，又不在體表？發汗以驅邪不是謬誤之極？
答曰：同理。扔掉致病微生物等於表邪的思維。在臨床中，絕大部分的表證在初起階段都是肌表的表現為主，也就是以表寒為主。表寒是怎麼來的呢？肌體首先受寒，於是體表的血管會收縮，從中醫的角度來講，表陽郁閉，這是人體的生理反應，以減少熱量流失，減慢新陳代謝。但同時人的抵抗力也減弱了，人的周圍大多數情況都有致病菌，那麼就很容易感染了。這是用解表法治之，解表是一個原則，發汗是一個方法。發汗就是重新打開郁閉的陽氣，用好理解的話來說就是，把血管擴張，加快新陳代謝，增強身體的抵抗力，這時候致病菌往往還很弱，人體的抵抗力一恢復，病就好了。所以生薑吃下去把菌消滅掉了嗎？多半不是。是加強了人的抵抗力。若是生薑能把菌消滅掉，那麼不論病在表、在裡，吃下去都應該有效，吃一點沒有效吃多了總會有效。中醫治病，最重要弄清病機，在大多數情況下是要以調整機體的機能為目的，這是以人為本的治病方法。
什麼時候會出現一開始就是表熱的情況呢？1. 這個人很熱，通俗講就是陽氣很旺，所以小孩就特別容易高熱，純陽之體。2. 悶熱或濕熱的天氣或環境。這時候的病機有點不同，不是身體的抵抗力低，而是致病菌比較強，因為這種情況下，菌會繁殖比較快而且濃度比較高，由於兩者都比較強，所以一開始就劇烈的打起來了。
再討論深入些：
或問為何有寒邪直中而沒有熱邪直中呢？
所謂寒邪，往往反應身體抵抗力不足，反應比較慢，所以口腔鼻腔這些位置對致病菌都沒有反應，直接往裡了。其他的照理推就可以了。

2. 伏邪通常就是人體在抵抗力比較差時感邪，由於沒有反應，所以致病菌就跑裡面去了，但正氣反應慢，邪氣也不強，所以不怎麼打架，到邪氣慢慢強了，就打架了。所以溫病說對伏邪要透不要清，就是不能只用攻，因為人體的抵抗力不足。『透』含一種調整的含義在裡面。

nastsin

老師，這句“外感熱病在初起時所表現的表證實質上是病邪侵犯內在臟器後，人體正氣抗邪的一種反應。因內臟的病變尚不顯著﹒所以主要反映出體表的一些症狀﹒如惡寒、甚則汗毛栗起、無汗或少汗、發熱等-但這並不意味著病邪僅在體表。”該如何理解？
1.是否只有邪在表才是表證？
2.如何理解外感風熱出現的表證？與溫病應該是不同的病因。
3.若人體抵抗力差，應該感邪即發，為何反而會變為伏邪？這個應該就不能用致病菌的概念來理解了。
對於溫病的伏邪，近代有些醫家頗認同，
看了一些他們的看法，
但仍要時間慢慢消化，
頭有點變大了！
內科最初講的，就是表證，
但含糊的很多！

Kevin

1. 我認為是的。
2. 溫病用的是衛氣營血、三焦辨證。外感風熱的概念用的是八綱辨證。是一樣的東西，只是看的角度不同，歸納的方式不同。
3. 若體強，則整個防禦很完備，不可能伏，要麼不感邪，要麼正邪交爭激烈。只有體弱邪也弱或者正邪交爭後兩敗俱傷後才會伏。

nastsin

匡先生的文章有以下的論述：
在病的大坐標下，證的本質意義更易確認。所以楊栗山企圖從傷寒與溫病這兩大病類來界定表證與表邪的關系：傷寒表證為表邪所致﹒溫病則雖有表證實無表邪。然而其後的新感溫病學派卻認為﹒溫病也有衛、氣、營、血的表裡次第。傷寒與溫病都存在表解裡和與裡清表和兩種可能，只不過溫病中裡清表和的情況更為多見而已。進一步局限到溫病中的新感與伏氣相比較，則伏氣溫病“表證皆裡證浮越於外”是其普遍規律。裡清表和應是伏氣溫病的根本治法(新感引動伏邪僅是一個短暫過程) 。在這一大前提下對於春溫﹒暑溫﹒濕溫，伏暑等疾病過程中的表裡問題就會有一個正確認識，不致誤以其中的“表證”為表邪。

這樣的話，那麼，這個“表證”就應該是被誤認了嗎？

Kevin

回復 7# nastsin

匡先生的文章有以下的論述：
在病的大坐標下，證的本質意義更易確認。所以楊栗山企圖從傷寒與溫病這兩大病 ...
nastsin 發表於 2010-5-13 01:32 PM

這段話我看得不是太明白。
我的觀點是，
1. 首先表證、表邪、解表法的概念要有統一的定義。否則當概念被改動以後，當然就會引出另外的一種推導與結論，這樣子看上去好像很有道理，但其實似是而非，因為最初的概念已經被改動，所說的並不是同一回事。這樣一來，其論越紛繁雜亂，其理越晦而難明！

2. 傷寒溫病雖然側重點不同，但表證、表邪、解表是一致的。
《素問》『其在皮者，汗而發之』
《傷寒》『浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯』。。。。（很多了）
《外感溫熱篇》『在衛汗之可也，在氣方可清氣』
可見，內經以降，對於表證、表邪、解表法的理論一直是非常清晰明確的，也沒有什麼矛盾。

3. 大體上，解表即恢復在表陽氣的功能，以辛藥治之。當然寒、溫畢竟是兩種不同的邪氣，性質不同，對待也不同。試想想，為何寒邪直中而沒有溫邪直中？有入裡化熱而沒有入裡化寒？有寒包火而沒有火包寒？所以解表是一個法則，而發汗是解表法則中的其中一個方式，『發汗解表』說的是『發汗以解表』，而不是『發汗必解表』。發汗的作用是開通陽氣，但也會耗氣傷津，所以須根據表氣郁閉的程度、表氣的盛衰，津液的多寡等而採取不同的方法，傷寒表實，當然可以發汗力強，傷寒表虛，則微汗即可，溫病表陽未必郁滯，加之溫邪本身已經容易耗氣傷陰，發汗則更當謹慎，故《溫病條辨》有『溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患』的說法。可見，發表之法，早有嚴謹邏輯，井然有序。汗之不解，是因為用之不當或用之不合法度。

nastsin

老師說的一、二兩點比較好理解，
至於直中，責之於虛。
溫邪無直中，
但暑溫仍有感邪即入氣分的情況，
也許是對病的傳變有不同的看法，
但從感邪後出現的病情來看，
似仍有相近之處。
入裏化熱或郁而化熱的道理很多人都講不出原因或道理，
只以取類比象的方式來解釋，但覺得是有不足的。
發汗解表是對表邪的正解，
而溫病則有下之不嫌早之說，
想是既非表證，汗之不對，
就是在衛分，治以辛涼，用的，仍是輕劑，
重點不在汗，而在透邪外出。
感覺就好像，汗法是把賊驅逐出去，
而透法，只是打開度門，請他們出去而已。

Kevin

表證是外邪侵害機體的第一道反應。寒邪往往反映了機體的抵抗力不足，所以沒有第一道反應。直中兩字含有反映體虛病機的含義。
化熱，是機體起來抗擊，正邪交爭。含有體虛第一道防線沒反應第二道防線有了抵抗病機的含義。
鬱而化熱一般指內邪，其實跟外邪的道理類似，外邪鬱住陽氣，陽氣起來抗擊就發熱了，若陽氣不足這個發熱可能就不顯或時熱時不熱，若再弱，可能就不熱了。內邪鬱住了陽氣呀陽氣陽氣起來抗擊，就發熱了，通常陽氣多少有點不足，否則就不會鬱了，所以通常并不太熱，若陽氣更差的話，那就鬱也不化熱的。
暑溫只是邪太強，入裏太快。
關於發汗，
之前說了只是一個方式。
風寒，傷寒，陽氣鬱住了，辛達表開泄，溫助陽，陽氣恢復過程中，由於陽氣激動了，所以出汗，陽氣恢復了，抗擊力恢復了，病就好了。中風，陽不足，加溫以補陽，汗多會耗，加酸以斂，和生陰。
風熱，往往屬邪盛，陽氣鬱不厲害，汗閉的情况也輕或無，辛達表，防陽鬱，或稍加溫加強防禦作用即可，主要是苦寒清邪，這個清是抑制致病菌，也抑制機體過亢的反應對機體的傷害。
伏邪由於是體虛，沒有過亢的情况，故不能清，透含有扶正和調整正氣的意思。