梔子類方病機推演

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轉自原作者 董红昌
梔子類方病機推演
梔子清心瀉肺，佐豆豉苦溫發散，以去客熱心煩，此者前賢闡發甚多，本文則主要著力於發明梔子豉湯之病機。
第一，淺論梔子；
第二，梔子豉湯證；
第三，合論梔子厚樸湯、梔子乾薑湯、枳實梔子湯；

第一， 淺論梔子

《神農本草經》云：梔子，味苦，寒。主治五內邪氣，胃中熱氣，面赤酒齇鼻，白癩，赤癩，瘡瘍。
按：梔子味苦，性寒，秉清肅之性，屈曲下行，能清心肺三焦之熱，從小便而出。其性雖秉苦寒，卻非黃芩、黃連之屬，以其味雖厚而氣則薄，故善清鬱積之熱。
試以仲景諸方觀之，梔子豉湯治「反覆顛倒，心中懊惱」之證，病起於汗下，內外皆虛，是邪熱趁機陷於心胸肺胃之間，而見心煩難耐，胃中嘈雜，欲嘔不嘔之證。傷寒論云：「胃中空虛，客氣動膈」，是用豆豉和胃下氣而輕輕透發，梔子清上撤下，內外一時俱解。
又如：茵陳蒿湯與梔子柏皮湯，本因濕熱內裹不出，郁而發熱，而至週身發黃。濕熱之證，因於木郁不達，久之積熱於脾胃，而皮膚盡黃。茵陳蒿秉三春之木氣，是以茵陳蒿瀉木為君；濕熱膠著，非通不去，臣以大黃，通腹邪熱為臣；濕熱之證，小便不利，毛竅不通，三焦瀰漫，故使以梔子，清三焦腠理肌膚之熱，而導之從小便而出。
再如，枳實梔子湯，「治大病瘥後，勞復者」，此因大病雖去，余邪未了，因勞而復。經云：「大毒治病,十去其六」。是以用梔、豉透發內蘊之郁邪，枳實以宣導停滯之氣機。其方後注，「若有宿食者，內大黃如博棋子五六枚，服之愈。」枳實梔子湯加大黃，正《金匱要略》之梔子大黃湯，梔子大黃湯治「酒黃疸，心中懊憹或熱痛」。於此可知，枳實梔子湯之證，當見反覆顛倒、心煩懊惱、胃中嘈雜、腹中不通之證。
細究梔子大黃湯（梔子、豆豉、枳實、大黃），實為後世名方涼膈散之前身。涼膈散者梔子、黃芩以清上熱，大黃、芒硝以通下腑；最妙連翹、薄荷，宣通透達，啟上而下自開，氣行而熱自散。是用以治「心火上盛，中焦燥實，煩燥口渴，目赤頭眩，口瘡唇裂，吐血衄血，大小便秘，諸風瘈瘲，胃熱發斑發狂，及小兒驚急，痘瘡黑陷」之證。
後世用梔子之名方甚多，如越鞠丸之用於六郁，龍膽瀉肝湯之用濕熱下注等等，對照前後，自知梔子之用，由仲景始開其源。


第二  梔子豉湯證

第76條：發汗、吐下後，虛煩不得眠；若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草豉湯主之；若嘔者，梔子生薑豉湯主之。



按：汗則陽氣在表，而虛於裡；更下之，胃中一時空虛，陽邪乘機入裡，客於胸膈，胸膈之地，心肺所主，是虛煩不得眠。所謂虛煩者，非為後世「血虛氣弱，陰火下陷」之證，血虛氣弱當升當補，如歸脾、補中之類。此之虛煩實對應於承氣類之實熱相結之證，是第81條雲：「凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之」的承氣之類熱實互結，是當下之，實去則熱消；此則熱邪雖瀰漫於肺胃之地，卻不與實邪相結。
心胸之地，神明所居，今熱邪客留，故反覆顛倒，心中懊惱；陽熱之邪，其性上行，逆亂肺胃，金不肅行，故胃中嘈雜，欲吐不吐。治以梔子豉湯，梔子能去心胸肺胃三焦之熱，並導之下行；豆豉，能發沉鬱陷落之氣且和脾胃。兩者相合，裡清外達，入裡之邪，從內消之，欲入之邪，因表散之。正合內經「郁者達之，熱者涼之」之旨。若少氣乏力者，裡虛也，佐以甘草。此處固護中氣單用甘草者，以甘草和中補氣，固護脾胃而不斂邪。嘔者，以裡虛水不化氣而為飲，水飲在胃，隨客熱上逆而為嘔為吐。故入生薑和胃，化水逐飲，止嘔降逆。
梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生薑豉湯上三方，在其方後皆云：溫進一服，得吐者，止後服。似梔子豉湯為吐劑，實則不然，此處之吐只因邪熱客於胸膈，熱則升浮，膈氣上逆，是其人本有欲吐不吐之證，豆豉略腐入胃而稍兼發散，正助病邪上湧之勢，是有湧吐之見。讓考梔子豉湯於臨床，病者服之嘔吐者甚少，而不論吐與不吐，皆可收效。


第77條；發汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。
按：傷寒論中，對很多方劑都有，先有舉例於前，次總結與後的寫作方法。如
第12條：太陽中風，陽浮而陰弱。陽浮者，熱自發；陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。
第13條：太陽病，頭痛發熱，汗出惡風者，桂枝湯主之。
又如：
第71條：太陽病，發汗後，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。
第72條：發汗已，脈浮數，煩渴者，五苓散主之。
這兩組條文，都是先例症狀與前，從而引出治法，再另以條文總結出，方劑的適應場合與指征。而第77條正是對於第76條的總結，其寫作方法上面兩組條文一樣。細細分析第12條、71條，還有第76條更像是個醫案，而緊隨的三條條文則對其進行總結與概括。

第78條：傷寒五六日，大下之後，身熱不去，心中結痛者，未欲解也，梔子豉湯主之。
按：病發於陰者，六日愈。傷寒五六日，寒邪本將消散，而內熱已經潛生，如無渾身疼痛之證，可用桂枝湯略發其邪，則病自解。今醫者見內熱之證，以為可下，而大下之，是向外之熱一時無根，而陷落於胸膈之間，而有心中結疼、心煩口乾之證，故以梔子豉湯清解兩施，自當神清正安。


第221條：陽明病，脈浮而緊、咽燥、口苦、腹滿而喘、發熱汗出、不惡寒反惡熱、身重，若發汗則躁，心憒憒反譫語；若加溫針，必怵惕煩躁不得眠；若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹。舌上苔者，梔子豉湯主之。
按：陽明病，表邪不解，裡熱已盛，清裡則邪陷，解外則助邪，是當內外兩清，以麻杏石甘湯，表裡兩解之。醫者見其熱勢已熾，遂用攻下撤熱，釜底抽薪之法，而不知其表證未解，熱鬱於肺，攻熱之法，中焦之熱雖可暫去，而上焦之熱必然墮入胃膈空虛之處，是所謂「胃中空虛，客氣動膈」，而見「反覆顛倒，心中懊惱」之證，故當以梔子豉湯，清解兩行，其病自當一時而去。


第228條：陽明病，下之，其外有熱，手足溫，不結胸，心中懊憹，饑不能食，但頭汗出者，梔子豉湯主之。
按：下法本為陽明正治，今下後而病不解，反有郁陷之證，則可知此條所述，原本表邪不解，因與誤下，而邪熱乘機入裡，病機當於第221條同。熱郁為胃，胃主四肢，是手足溫；不結胸者，熱不與實邪相結也，是可見「心中懊惱、反覆顛倒」之虛煩證；但頭汗出者，熱郁之征也，故當發之以梔子豉湯。


第375條：下利後更煩，按之心下濡者，為虛煩也，宜梔子豉湯。
按：下利後而煩者，可知為利為熱利，留邪不去也，是除煩惱之證，還當見口乾、咽燥。心下濡者，熱不於實結也。故以豆豉發郁，梔子清熱導熱，而兩解。


第三 合論梔子厚樸湯、梔子乾薑湯、枳實梔子湯

第79條：傷寒下後，心煩、腹滿、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。
按：傷寒本當表解，鼓動陽氣以應之，今醫者渾渾，竟以下之！外邪趁勢內陷於胸膈之間，熱陷則為燥為煩，寒陷則化為飲，飲則為脹滿。臥起不安者，寒熱錯雜於陽明，陽明不和，是以臥起不安。故以梔子導鬱熱，厚樸燥水濕，枳實通陽明，三者相合，而無有遺漏，其人自安。


第80條：傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去；微煩者，梔子乾薑湯主之。
按：大下之後，寒邪入裡，寒則消陽，是當以乾薑固護陽氣為君，其熱微煩者，以熱藥下之，留邪不去也，故以梔子清之。
註：據考證，傷寒論之下邪丸藥，當為巴豆類治劑。




第393條:大病差後，勞復者，枳實梔子湯主之。



按：大病雖去，正氣必衰，是多有餘邪留而不去，久鬱於內，漸化為熱。勞則傷脾，因勞而復，則可知余邪必藏於中土也。故以梔、豉以發其鬱熱，枳實以通降陽明，上發下達，余邪自無存身之地。