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發表於 2007-7-13 22:02:22
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補充以下資料：
鼓胀
一、概述
[病名]鼓：善其外形如鼓，指腹部膨大，腹皮绷急，是他人可见的外在表现。
胀：是病人自觉腹部胀满是症状。
鼓胀是因肝脾受伤，疏泄运化失常，气血交阻致水气内停，以腹胀大如鼓，皮色苍黄，脉络暴露为主要临床表现的病症，四大难症之一。
另外，鼓胀又有水蛊、蛊胀、单腹胀、蜘蛛蛊之名。
水蛊：葛洪《肘后备急方》“唯腹大，动摇水声，皮肤黑。名曰水蛊。”提出了水蛊的病名。其腹大，动摇有水声与鼓胀的临床特点是一致的。
蛊胀：《说文解字》“蛊，腹虫也”
《医宗必读》“蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也。”
单腹胀：《景岳全书》“单腹胀者，名曰鼓胀，以外虽坚满，而中空无物，其象如鼓，故名鼓胀……且肢体无恙，胀惟在腹，故又名单腹胀。”
蜘蛛蛊：指病人皮肤可见蜘蛛样红线。
[沿革] 鼓胀病名，最早见于《内经》、《灵枢·水胀篇》“鼓胀何如？歧伯曰：腹胀身皆大，大与腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”较详细地描述了鼓胀的特征。
张仲景《金匮要略·水气病脉证并治篇》有心水、肝水、脾、肺、肾水的论述，认为与肝脾肾三脏功能障碍有密切关系。
晋代·葛洪《肘后备急方》不但提出了“水蛊”的病名，还首次提出放腹水的治法。载：“若唯腹大，下法不去，便针脐下二寸入数分，令水出，孔合，须腹减乃止。”
《诸病源候论》明确提出鼓胀的病因与寄生虫有关。（血吸虫、痨虫）
金元以后，对本病的认识更加深入，治疗方法更加灵活多样。
明·李挺《医学入门·鼓胀》“凡胀初起是气久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”对鼓胀的病理过程及治法有精辟的认识。
明·张景岳在病因方面指出“少年纵酒无节，多成水鼓。”
[西医相关疾病] 肝硬化，腹腔内肿瘤，结腹等形成的腹水。
主症：腹部胀大，皮色苍黄，脉络暴露。初起腹部胀大，但按之柔软，逐渐坚硬，脐心突出，四肢消瘦.水液猪留：四肢浮肿
兼证： 肝脾血瘀：腹部脉络暴露，颈部，胸部出现血痣或血缕以及吐血、衄血。
湿热互结：黄疸
二病象
三大主症：腹部胀大，皮色苍黄，脉络暴露
初期：腹大如鼓，甚则青筋暴露，叩之，腹满，转侧时有水声
晚期：腹大如瓮，脐心突出，四肢消瘦，肌肤甲错。
危候：腹大坚硬，面色黎黑，便秘，便结或溏泄，小便短少而赤或无尿，或吐血，便血，甚则昏迷
兼证：黄疸，或面、颈胸臂皮肤出现血痣或血缕，乏力，纳呆。
三病位
在肝、脾、肾三脏，以肝脾为本，肾为标。
本病是由于肝脾受伤，疏泄运化失常所致，故本病主要与肝脾有关，又由于肝脾肾生理上密切相关（肝肾同源，肝郁化热伤阴，日久致肾阳不足，脾虚不适肾失后天滋助致肾阳不足）。
四病性
本虚标实，虚实夹杂为本病特征，是难医之疾（本：脾胃阴虚，肝肾阴虚。标：气滞血瘀水结于腹）
五 病类
古人： 气鼓：气滞所致
血鼓：血瘀所致
水鼓：水所致
虫鼓：寄生虫所致
实胀：气滞湿阻，寒湿困脾，湿热蕴结，肝脾血瘀。
虚胀：肝肾阴虚，脾肾阳虚。
危候：鼓胀出血，鼓胀神昏。
六 病程
起病缓慢，病程长，可能隐伏几年至数十年之久，因为肝脏有巨大的代偿能力。
七病因病机
肝硬化多发于20-50岁，男性居多。
病机关键：肝脾肾功能失调，气、血、水互结于腹中。
（一） 情志所伤
情志抑郁 → 肝气郁结 → 气机不利，血形不畅 → 肝脉瘀阻 水饮气血蕴
结日久停积 → 脾失健运，水湿氵猪流 → 停聚为饮 腹内 → 鼓胀
（肝为藏血之脏，性喜条达，若情志不舒，肝失疏泄，气机不利，则血行不畅）
（二） 酒食不节
嗜酒过度、损伤脾胃 → 升降失常 → 清浊相混壅塞中焦 → 波及肝脾 气滞不畅 血行受阻 肾失开阖 → 水湿内结 → 气血水互结。
饮食不节 （每日饮乙醇180g ，约25年发生肝硬化）
（ 三） 劳欲过度
脾虚运化失常 水湿内停 气血运行多阻络致气、
劳欲过度 → 损伤脾胃 血、水积于腹中 肾虚气化不行 水湿停聚
（肾为先天之本，脾为后天之源，二者为生命之极本，劳欲过度，伤及脾胃）
（四） 脾虚食积
饮食积滞 胃纳失常 脾虚不运→ 水湿 、食积交杂不化 → 日久气滞血瘀水结
（五） 血吸虫感染
在血吸虫流行区，接触疫水，感染血吸虫，失治误治 → 内伤肝脾疏泄运化失常 → 血络不畅升降失常水湿内蕴 → 气、血、水互结
（六） 黄疸、积聚变迁
黄疸、积聚失治误治 → 肝、脾、肾俱损 → 气血运行不畅，水湿内停 → 气血水互结
总之、鼓胀的病机主要是肝脾肾功能失常，导致气滞、血瘀、水饮互结于腹内，以至腹部日渐胀大。初起重在肝脾，肝气淤滞，脾运化失常是形成鼓胀的基本病理，又因肝脾肾在生理上密切相关，在病理上互相影响，肝脾病变日久累及于肾，肾之气化失常，不能化水液，致水湿内停，是鼓胀加重的主要因素。
血瘀
肝脾肾虚终致气、血、水互结 鼓胀
晚期：湿邪郁而化热 内扰心神（神智）
引动肝风（痉厥）
热伤血络，迫血妄行（出血）
八 诊断
1.病史：询问患者询问患者有无情志损伤,酒食不节,劳欲过度史有无黄疸,积聚及血吸虫感染史。
2.临床表现:
3.临床检查:肝掌,肝功,三对,血浆白蛋白,球蛋白,白球比降低或倒置,白细胞及血小板降低,凝血酶原时间延长,肝、脾及腹部B超，CT.
九、鉴别诊断
1. 与水肿鉴别（见水肿）
2. 与积证鉴别
积证是腹内结块，或胀或痛，后期可出现鼓胀，为鼓胀之因。
鼓胀以腹胀大为主症，可无节块。
十、中医辨证
（一） 辨证要点：
1.辨新久缓急：大多缓慢发病，但缓中又有缓急之分，半月至一个月之间不断进展—缓中之急—属阳证、实证
迁延极月—缓中之缓—属阴证、湿证
2.辨虚实：本证属中夹实，但在不同阶段，虚实各有侧重
初期：受损，正虚邪实
中期：肝郁脾虚
晚期：肝脾肾俱损
实证：年轻，病初，体质较好伴便秘，尿赤者《医宗必读》“先胀于内而后肿于外者为实”
虚证：年老，久病，体弱，伴小便清白，大便溏薄者《医宗必读》“先肿于外而后胀于里者为虚”
3.辨气滞、血瘀、水结
气滞：腹部膨隆，随按随起，叩之如鼓—气鼓
水饮：腹大状如蛙腹，按之如囊裹水—水鼓
血瘀：腹胀大，内有症积疼痛，脉络暴露，而颈、胸部可见血缕，赤痕—血鼓
（二） 治疗原则
一般发病初期，病人以邪实为主—祛邪为主，根据气滞、血瘀、水结的偏重给予理气祛湿，行气活血，健脾利水。
后期以正虚为主—补虚，分别以健脾益肾，滋养脾胃
本病多为虚实错杂，故应功补兼施，先攻后补，先补后攻。
（三） 类证治疗
1. 气滞施阻：腹部胀大，按之不坚，肋下胀满或疼痛，纳呆食少，食后作胀，嗳气后稍减，或下肢微肿。舌苔白腻。脉弦细。
治法：疏肝理气，除湿散满
方药：柴胡疏肝散合胃苓汤（平胃散+五苓汤+生姜、大枣）
加减：气郁化火，口干苦，舌苔腻，脉弦数—栀子，丹皮
气滞血瘀，胁下刺痛，面青舌紫—丹参，莪术，元胡
气郁化火伤阴—女贞子，麦冬
尿少—车前子，滑石
腹胀—木香，砂仁
呕吐清水—半夏，干姜
2. 寒湿困脾：腹大胀满，按之如囊裹水，胸腹胀满，得热稍舒，周身困重，祛寒肢肿，小便短少，大便溏薄，苔白腻水滑，脉弦迟。
方药：实脾饮
附子，干姜—君 温脾肾，助气化 ，行阳水之停滞
干姜 温脾阳，助运化 散寒水之凝滞
茯苓，白术—健脾燥湿，淡甚利水—使水从小便利
木瓜—芳香醒脾，化湿利水
厚朴 木香 大腹子 草果—下气导滞化湿行水 使气行则湿化
甘草 生姜 大枣——调和
加减：尿少浮肿——猪苓 泽泻 肉桂
脾气虚—党参 黄芪
腕胁胀痛—元胡 川楝子 香附
腕胁胀闷—郁金 枳壳 砂仁
3. 湿热蕴结：腹大坚满，腕腹绷紧，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或面目肌肤发黄，舌尖边红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数，
治法：清热利湿 攻下逐水
方药：中满分消丸合茵陈蒿汤，舟车丸（每服3-6g）
（厚朴、枳实、黄连、知母、黄芩、半夏、陈皮、茯苓、猪苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、人参、白术，炙甘草）
加减：热重伴黄疸——去人参，干姜加龙胆草，栀子
小便赤涩不利——滑石，蟋蟀粉（吞服）
腹胀重，大便秘——商陆
4. 肝脾血瘀：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张胁腹刺痛拒按面色晦暗，头颈胸臂处可见红点赤缕，唇色紫褐，大便黑，肌肤甲错，口干欲水不欲下咽，舌紫暗或边有瘀斑，脉细涩。
治法：活血化瘀 行气利水
方药：调营饮
调营川芎莪木索，归芍瞿麦姜枣苓，陈腹桑皮官桂草，辛芷大黄槟榔葶
川芎，赤勺，大黄，莪术，元胡，当归——活血化瘀利气
瞿麦，槟榔，葶苈子，茯苓，桑皮，大腹皮，陈皮——行气利尿
官桂，细辛—温经通阳
甘草——调和
加减：大便色黑——三七，侧柏叶，（凉血止血）
正块甚——穿山甲 鳖甲 水蛭
痰瘀互结——白芥子 半夏
虚胀
5. 脾肾阳虚：腹大胀满，形如蛙腹，面色苍黄，，胸闷纳呆，便溏，畏寒肢冷，浮肿，小便不利，舌质色淡，舌体胖大边有齿痕，苔厚腻水滑，脉沉弦。
治法：温补脾胃，行气利水，
方药：附子理中丸合五苓散；济生肾气丸（金匮肾气丸+牛膝，车前子）
加减：腹满纳呆——黄芪、砂仁、扁豆、莪术
腹筋暴露——桃仁、赤勺、三棱、莪术
畏寒神疲——仙灵脾，巴戟天，仙茅
6. 肝肾阴虚证
腹大坚满，甚则腹部青筋暴露，消瘦：面色晦滞，小便短少，口干咽干，心烦少寐，齿
鼻衄血，舌红绛少津，脉弦细数。
治法：滋养肝肾，凉血化瘀。
方剂：六味地黄丸合膈下逐瘀汤
一贯煎合膈下逐瘀汤。
加减：阴虚口干——加花粉、麦冬、芦根、知母；
阴虚有热者——银柴胡、鳖甲、地骨皮
鼻衄出血——丹皮 藕节 栀子
面赤颧红者——龟甲、鳖甲、牡蛎
7. 鼓胀出血
轻者齿鼻出血，重者病势突变，大量吐血或便血。腹部胀满，胃脘不适，吐血鲜红或大便油黑，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清胃泻火，化瘀止血。
方剂：泻心汤合十灰散。
（大黄、黄芩、黄连）
十灰散用十般灰，柏茜茅菏丹榈随，二蓟栀黄各炒黑，淳降止血此方推
加减：酌加三七粉。
气随血脱者，汗出肢冷——急用独参汤；
或中西医结合抢救治疗；
9. 鼓胀神昏
鼓胀晚期，突然神志昏迷，高热烦躁，怒目狂叫，口臭便秘，溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦数。
治法：清心开窍
方药：温病三宝 或醒脑静注射液40～60ml静点日1～2次，用1～2周。
神昏谵语——安宫牛黄丸
热陷心包 热闭昏厥——至宝丹
热陷神昏而痉蕨——紫血丹
加减：①神情淡漠呆滞 朦胧嗜睡 口中爱气 舌淡苔浊腻 脉弦细——化浊开窍——苏合香丸 玉枢丹（紫金锭）——温开——寒闭
②病情恶化 昏睡不醒 汗出肢冷 双手撮空 脉微欲绝——气阴耗竭六神将绝——脱证——生脉注射液 参附龙牡汤
（四） 其他疗法
1. 放腹水
2. 验方《千金鲤鱼汤》
3. 外敷 甘遂、大戟、芫花、研末香油调糊外敷脐部
十一、转归及预后
虚实之间可以互相转化。
早期：正气未衰，及时治疗，预后尚好；
虚胀久病邪盛正衰，较为难治，预后多不良。
若见出血、神昏、痉厥——危候者，预后极差。
十二、预防与调护
1. 避免精神刺激和劳欲过度，2.避免饮酒过度3.注意对病毒性肝炎的早期防治，长期使用伤肝的药物4.积极治疗黄疸 积聚
护理
1.低盐饮食 在尿量特别少时，应给予无盐饮食，忌食辛辣、油腻、油炸、坚硬之品，尤其有出血倾向的病人。少食，多吃蔬菜、豆制品、瘦肉及动物内脏等。
2.卧床休息（腹水量重）注意尿量
3.注意生命指征 |
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發表於 2007-7-5 16:59:49
發表於 2007-7-6 01:05:37
發表於 2007-7-9 08:47:32