內科病案討論1

ktsSoB

本人親友，試寫病案如下：

男，7x，月前突發咳嗽住院，西醫診斷為肺積水。1周後出院仍咳不止且伴喘，患者自覺平日走路氣不足，不能遠行；早起時氣往上湧，頭暈。住院時發現腦有瘀血，血液粘度＜2.5，現持續服西藥。
患者脈弦促（忽快忽慢），舌紅無苔，舌中部分有薄黃苔。咳嗽無痰。患者居處長期天氣炎熱；每天服紅枣水已有數十年，無嚴重病史。

診斷為里虛熱證，病位在肺。
患者先感外邪咳嗽，失治，轉為內傷咳嗽。咳而無痰，薄黃苔為熱證；長居熱地，久服熱藥，年老腎精虧損易陰虛化熱。
治法滋陰潤肺，用沙參麥冬湯加減。

患者淤血應如何診治？

請給意見，謝！

Kevin

非常感謝提供和分享這麼好的真實的病例 :046: ，給大家一個思考和進步的機會。
也請大家踴躍討論。因為你思考的深度和廣度，在某程度上決定了你進步的程度！
我想可以從三方面來思考：
1. 病案的表述(也就是病案應該怎麼寫？其實已經寫得不錯了)
2. 中醫的考慮
3. 西醫的考慮

最後也從這三方面進行總結，把這個病案完善。 :027:

BTW，ktsSoB，他已經在治療了吧？需要儘快提供討論結果嗎？

ktsSoB

本人現正修讀內科，親友常有中醫問題詢問，恨學藝未精，未能解答。

患者現精神不差，能食能走動，並無中醫治療，但本人曾送予泡參燕窩數盒，不知適合食否？

我想並不急於提供討論結果，希望先生不要忘了提供討論結果就是了。

Kevin

病案書寫方面：
1. 血液粘度的單位？服用什麼西藥呢？水消了嗎？
2. 問診還不夠詳細，例如胃口如何呢？大小便的情況？早晚都有咳嗎？睡覺是會咳嗎？

hokaryu

按在下愚見,西醫之(肺積水),指的多數是一種繼發性(現象),背後的原發病因,宜再參詳.

除感染性因素外,既有血瘀之徵,至少是否有肺心病等兼症,便非常值得注意排除,(血瘀)固宜(活血化瘀),卻需加以注意應是對因對証(活血化瘀),而不一定是單用(活血化瘀)藥來活血化瘀.

Kevin

[quote:155138737d="hokaryu"]按在下愚見,西醫之(肺積水),指的多數是一種繼發性(現象),背後的原發病因,宜再參詳.

除感染性因素外,既有血瘀之徵,至少是否有肺心病等兼症,便非常值得注意排除,(血瘀)固宜(活血化瘀),卻需加以注意應是對因對証(活血化瘀),而不一定是單用(活血化瘀)藥來活血化瘀.[/quote:155138737d]

見解和思路都很正確，思路也比較闊。 :044:
但考慮比較偏於西醫的多些，中醫的考慮是否也可以再通透些？

Kevin

討論不能等太久，道理就像菜要趁熱吃一樣。（涼菜除外）
不知是考試的關係還是信心的緣故，討論並不太熱烈。
不能等的情形下，我只好先說說自己的看法了：

<FONT color=green:59ac3846a5>年齡[/color:59ac3846a5]是一個很重要的因素，這樣的年紀，最最需要考慮的因素是<FONT color=green:59ac3846a5>肺炎[/color:59ac3846a5]。而因為很多老年人的肺炎並不典型<FONT color=red:59ac3846a5>（原因可以自己想）[/color:59ac3846a5]，所以很容易忽略了，而導致更嚴重的並發症，甚至死亡。
結合發病的時間、症狀等因素。我覺得最大的可能是先有感冒或者上呼吸道的感染，沒有控制好，發展成為肺炎，然後再發展到肺積水。當然這只是推斷而已，由於資料並沒有提及，這只是一個可能性。
<FONT color=red:59ac3846a5>（假如這是用中醫的方法治，應該如何考慮呢？這個可以自己思考。）[/color:59ac3846a5]

要提一下的是，住院時發現腦有瘀血，這個是一個提示。
可以有一些考慮和推測：
1. 每天服紅&#26531;水已有數十年？這是否提示患者本身就素體心功能（至於是氣血陰陽則那些方面則不好推斷）比較弱呢？
2. 假如1是成立的話，那麼這個心虛在這個發病中就有一定的影響。因為心弱會影響肺循環，然後影響代謝，導致疾病的發展更容易。
3. 假如1和2是成立的話，這個瘀血就是1和2的一個證據了。
當然這只是假設，但假設也不是天馬行空的。不要忘了還有<FONT color=green:59ac3846a5>脈診[/color:59ac3846a5]，促脈是比較容易掌握的，如果促脈沒錯，那麼幾乎就可以肯定以上的假設了，因為出現促脈，一定是心功能出現了問題。至於弦脈，可以有一些考慮：一是年紀大，脈管硬化，二是血行不暢。

目前的考慮，陰虛是對的，但我覺得更準確的是<FONT color=green:59ac3846a5>氣陰兩虛夾瘀[/color:59ac3846a5]。
患者自覺平日走路氣不足，不能遠行；早起時氣往上湧，頭暈。這些是氣虛的依據。
陰虛的依據ktsSoB已經分析了。
還有的原因是，因為一般心肺同病的，臨床所見很多時候都是氣陰兩虛的。原因是心肺同屬陽位，心主血，肺主氣，兩者往往相互影響而導致氣陰兩虛。
血瘀的依據上面也提了。
所以治法則以益氣養陰，理肺活血通絡為宜。
方用沙參麥冬湯加減是沒有問題的，因為根本不知道加減後的樣子。
但我覺得用<FONT color=green:59ac3846a5>生脈散加味[/color:59ac3846a5]更合理法。（即使兩方最後加減出來的是相差無幾的方）