雖有表證 實無表邪

nastsin

回復 10# Kevin

是利用超星軟件的失誤而又未作出適當修改地方。
已修正了！
應為1943

Kevin

匡萃璋的很多理論闡述讓我大開眼界，思路開闊。是我非常敬佩的前輩。但就這一篇而言，一些觀點我不是太同意，還是要斗膽爭辯一下。
1. 關於表證。
『發熱惡寒惡風﹒頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠﹒胸脅痛﹒耳聾目眩﹒往來寒熱，嘔而口苦﹒脈浮而洪，或緊或緩，或長而弦，皆表證也』，這裡就錯了，這裡列舉的都是症狀，充其量也只能說是表症。但在中醫學中，主要辨別的是證，症，只是辨別證的一個手段而已，不能說出現體表的症狀就說是表證了。
那麼，什麼是表證呢？簡單而言，就是病位在表的病證。之前曾說過八綱辨證的運用，除此以外，八綱辨證還有另外一個作用是它對應證侯的各個方面，給病做了一個定性、定位、定量，表裡對應的是病位，寒熱對應的是病性，虛實對應病量，陰陽則根據前面的性、位、量作出總括。因此，只有病位在表，才叫表證，如果性是熱，可以較表熱證，這個熱有多少呢？就是有多虛多實的分別。所以惡寒是一個表症，在體表的症狀，但不能說惡寒是表證。

那麼病位在表會出現體表的症狀嗎？一般情況下是對的。因為體表受邪以後，肌體會作出反應，這個反應一般而言是對身體作出調整，因為病位在表，所以身體作出的調整也會在體表反應出來，而出現體表的症狀。但不是表證絕對會出現體表的症狀。換句話說，出現體表的症狀不一定就是表證，不出現體表症狀的也不一定不是表證。再換句話說，就是不能從是否出現體表症狀來判斷是否表證。能舉出例子嗎？體表的症狀往往是身體作出調整的反應，例如有些老人家體質很弱，這時候往往即使體表受邪，病位在表，但卻沒有明顯的反應，直到邪氣入內，才始有反應。

那麼怎樣分別是否表證呢？這個是通過四診收集到的資料，通過分析，找出它的病因病機，然後確定的。而這個過程即為辨證，而這個是一個綜合分析的過程，不能機械、絕對地以某個症狀來界定。因此我非常贊同文中說的『絕對化的說法實際障礙了對表證的正確認識』。

還有一點要說明的是，中醫的表證並非一個很嚴謹的定義。若是一個嚴謹的定義，則只要病位在表即稱表證。但實際上它只是一個針對外邪而言，也就是說只有外邪引起的病位在表才稱為表證，內因、不內外因引起的病位在表一般不稱表證，例如蚊子咬了皮膚過敏，不稱表證，刀割傷了皮膚也不稱為表證。為什麼不定義得嚴謹一些呢？因為定義只是一個符號，中醫是一門治病為先、以人為本的科學，它不是用來夸夸其談，所以它不是要這些定義要多漂亮、多有說服力，它是為了高療效而定義出來的。表證代表了一種身體生病的狀態，而它有對應的治法稱為解表。定義這種狀態是為了確立治療的方法，提高療效。蟲咬、刀傷，當然也是病位在表，但它是一種局部的損害，對於的治法不是解表法。所以不納在表證中。這種相對不完美的定義是為了相對完美的療效。

2. 關於表邪
與表證類似。邪氣的分類有多種，但還是從三因法出來的，只是詳盡程度的不同。外感六淫、內傷七情，兩者以外的不內外因。簡單而言，體外的致病因素稱為外邪，體內的稱為內因，什麼叫表邪呢？字面上講，就是在體表的邪氣，但實際上，表邪的表述往往主要是說外邪在表的狀態，內邪即使影響體表也不稱表邪。因為外面進來的，表面是第一關，所以要很重要，把它點出來。而內生邪氣，往往要推求其核心變化，在表面的影響往往是旁枝末節，往往重要性也相對較低，同樣，為了治法確立上的的方便，表邪的概念也是往往強調外邪在表的階段。

3.  關於表證與表邪的邏輯關係的推斷的問題。
既然表邪、表證、解表是對同一類身體狀態的病因、病理、治法的描述與定義。那麼有表邪、便出現表證、即用解表法治療這是恆定。若非如此，則反而將治療複雜化了，並不符合辨證論治的原則。因此並不應有雖有表證，實無表邪這樣的推斷了。只所以出現這樣的推斷，是因為對於表證、表邪的概念出現解釋上的偏差導致的。

4. 關於文中的案例
回到文中所舉的例子上來。麻黃連翹赤小豆湯是治療陽明病的變證發黃，而表證仍在，邪在太陽太陰的病証。當然，也並非一定要發黃，也可以見小便不利者。而似與本例病機並不相符。小便不利是指小便少，而本例是小便澀痛。所以這個症狀應該在《金匱》中的描述是：『淋之為病，小便如粟狀，小腹弦急，痛引臍中』，《金匱》中蒲灰散或滑石白魚散。可見本病是屬於淋病的範疇。當然，或許也說夾太陽證，但主要病位在腎與膀胱，主要的病因也非外邪，故八正散方能取效，而並非有表證無表邪故也。

nastsin

關於“發熱惡寒惡風﹒頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠﹒胸脅痛﹒耳聾目眩﹒
往來寒熱，嘔而口苦﹒脈浮而洪，或緊或緩，或長而弦，皆表證也﹒”
匡先生提出““雖有表證實無表邪”論是由清代溫病學家楊栗山首先提出的，他在《傷寒溫疫條辨》中指出”。
然後：在傷寒，風寒久入﹒但有一毫表證，自當發汗解肌消散而愈……；在溫病﹒邪熱內攻﹒凡見表證，皆裡證
郁結。浮越於外也﹒雖有表證實無表邪。斷無正發汗之理。故傷寒以發表為先，溫病以清裡為主……裡熱一清﹒表氣自透﹒不待發散多有自能汗解者。”
整篇而論，匡先生只是針對一般人對所謂表證的理解而提出指導，就內容而言，
與老師所說的，也很接近。都是指出一般人以為“表症”就是“表證”。
對於一般人來說，是很具參考意義的。
至於病例，亦覺在初期的診斷有問題，對於一般常規的化驗結果沒留心。
也或許是當時的檢測工具並不完善吧。
匡先生亦說：
石淋原是中醫早已認識之疾病，但由於四診平段之局限﹒只見其外﹒難見其內﹒此患者由尿石阻滯引發積水感染致病，外證表現為濕熱內蘊：風寒外加。太少合病﹒然雖有表證實無表邪，故屢投解表利濕和解少陽不應，加用抗生素亦不應，借助現代科學手段認識其為石淋之後，改投清利即收排石之功﹒不治其表而表自已﹒以表證皆裡證浮越於外也。