雖有表證 實無表邪

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表證，應該不陌生。但其實不了解。
近看匡萃璋先生的文章，與大家分享。
關於匡萃璋，老師之前曾提及他，有興趣可找來看看。

匡萃璋     (1943一 ) ，江西醫學院第一附屬醫院教授

雖有表證  實無表邪
雖有表證實無表邪”論是由清代溫病學家楊栗山首先提出的，他在《傷寒溫疫條辨》中指出：”發熱惡寒惡風﹒頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干不眠﹒胸脅痛﹒耳聾目眩﹒
往來寒熱，嘔而口苦﹒脈浮而洪，或緊或緩，或長而弦，皆表證也﹒在傷寒，風寒久入﹒但有一毫表證，自當發汗解肌消散而愈……；在溫病﹒邪熱內攻﹒凡見表證，皆裡證
郁結。浮越於外也﹒雖有表證實無表邪。斷無正發汗之理。故傷寒以發表為先，溫病以清裡為主……裡熱一清﹒表氣自透﹒不待發散多有自能汗解者。”栗山此論不但提出了一
個重要的臨床問題，而且從方法學上提示了辨證論治中象與質的矛盾統一性問題﹒即作為象的“證”與其相關的”因”––質；既有相一致的一面。又有不一致的一面。表
證為表邪所致﹒解散表邪即可以愈表證，這是像與盾的統一；而“雖有表證實無表邪”就是像與質相矛盾。如何從理論與診療實踐上﹒把握象與質的矛盾統一，這是提高中
醫學術水平的一個重要問題。
    熱病學中表證的嚴格證候學界線，首先是由《傷寒論》確立的；”太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”﹒ 這就是表證-盡管後世注家有種種相對的六經表裡層次分析﹒但嚴格的證候學意義上的表證只能是太陽病提綱，稍加擴充也只能如前引楊栗山所列，將三陽經證作為表證的實際界限。由此可見，在熱病學中，表證僅僅是疾病初露端倪時的一種證候。它既可能是一種輕淺疾病的本證﹒也可能是一種嚴重疾病的前驅證或外證。此時在治療上面臨著兩種選擇：作為一種輕淺疾病的本證，可以通過正確的解表而消除，反之如不能及時而正確地解表﹒則可由表入裡地發展為某種嚴重疾病，如–個輕淺的上呼吸道病毒感染，可能因失冶﹒誤冶而合並細菌感染，向下呼吸道蔓延，形成友氣管炎﹒肺炎等嚴重疾病﹒因此﹒古人強調“但有一毫表證，自當發汗解肌消散而愈”。這顯然是正確的﹒但是作為一種嚴重疾病的前驅證或外證的表證﹒若誤以為其邪也在表，而固守先表後裡的次第，則不但表而表不己﹒甚至可能貽誤病機，變生它證，於是，什麼樣的表證是表邪所致，什麼樣的表證“實無表邪”，什麼時候應以解表為先﹒什麼時候可以裏清表和，這就成為問題的關鍵。

待續…

（已發於個人空間）

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一﹒惡寒非表
    在傷寒學的長期發展中，一些注家過分穿鑿地將表證和構成表證的某些症狀強調到絕對的地步﹒提出“有一分惡寒就有一分表證”的論斷-這種絕對化的說法實際障礙了對表證的正確認識。其實﹒惡寒雖然是表證的一個主要症狀﹒但仍有許多惡寒並非由表邪所引起，常見的非表證惡寒有以下幾種-
   1﹒火毒惡寒：《素問‧至真要大論》謂：“諸禁鼓栗﹒如喪神守。皆屬於火：“這種火毒所致的惡寒證臨證甚為多見，如癰疽瘡瘍發病之初或內陷“走黃”之時均甚典型，前人以火極似水釋之﹒此種惡寒顯然非表證，更非傷寒之表證。
    2﹒肺熱惡寒：《素問‧刺熱篇》謂：”肺熱病者，先淅熱厥﹒起毫毛。惡風寒，舌上黃，身熱，熱爭則喘咳痛。走胸膺背，不得太息，頭痛不堪，汗出而寒。”這種初起即苔黃寒熱胸痛的肺熱病，與今日所見之肺膿瘍、肺炎極相似﹒顯然不能以表邪視之。
    3﹒瘧病惡寒；瘧病有最明顯的惡寒證，而又顯然非表邪所致﹒《素問‧瘧論篇》；說：“陽並於陰，則陰實而陽虛，陽明虛則寒栗鼓頷也。”並不將惡寒歸之於傷寒或溫熱﹒也不歸之於表實或表虛，而是以體內陽氣之出八虛實來解釋。《溫病條辨》中“杏仁湯主之”的肺瘧﹒“草果知母湯主之”的“瘧來日晏”，其惡寒都是由伏邪所致而絕非表證﹒
    4﹒陽明病惡寒：《傷寒論》謂：“問曰：陽明病外證云何?答曰：身熱汗自出﹒不惡寒反惡熱也。問曰：病有得之一日﹒不發熱而惡寒者何也?答曰：雖得之一日，惡寒將自罷，即汗出而惡熱也。”這種必自罷的惡寒，是不待解表而去的﹒所以也非表邪所致。正因為陽明病之惡寒非表邪，所以論中兩條白虎人參湯證都不因“時時惡風””背微惡寒”而禁忌。
    5﹒痰飲病惡寒：《金匱要略》：“夫心下有留飲﹒其人背寒冷如掌大。”此種飲邪內伏、阻格陽氣所致的惡寒也顯非表邪。
    6﹒裡寒證惡寒：《傷寒論》353條(依重慶人民出版社，1955年版，趙開美本分條。下同)：“大汗出，熱不去，內拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者﹒四物湯主之。”此處之惡寒由寒邪直中少陰而致，並非表邪所致的惡寒，所以“雖有表證實無表邪”的情況在傷寒中也同樣存在，足見“有一分惡寒便有一分表證”的說法，即在傷寒範疇內也是錯誤的。
    7﹒霍亂病惡寒：《傷寒論》383條：“問曰：病發熱頭痛，身疼惡寒吐利者﹒此屬何病?答曰：此名霍亂。霍亂自吐下，又利止，復更發熱也。”此條描述的症狀即一典型的太陽表寒證，但因其有明顯的吐利﹒故仲景診斷為霍亂病，據後文，霍亂“寒多而不飲水者，理中湯主之”“熱多欲飲水者，五苓散主之”﹒顯然其惡寒都不能以解表法冶之，所以其邪並不在表而在裡。

Kevin

這種絕對化的說法實際障礙了對表證的正確認識

所言甚是。

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二、脈浮非表
  “浮脈為陽表病居”是脈理之常﹒《傷寒論》反復強調浮為在表，但同時又有脈浮而可清可下的條文﹒如170條：“傷寒脈浮。發熱無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者﹒白虎加人參湯主之。”是渭浮為在表不可清裡﹒但176條又說“傷寒脈浮滑﹒此表有熱裡有寒，白虎湯主之”，257條又說“病人無表裡證﹒發熱七八日，雖脈浮致者可下之” 。這似乎是自相矛盾，然而卻正確地反映了臨床事實，因為外感寒邪之初其脈可尋﹒而裡熱已盛之時脈也可浮，孤立地強調浮脈主表是只知其一不知其二，只有了解浮脈也可見於許多非表證(如小陷胸證“脈浮滑”“寸脈浮關脈沉名曰結胸”﹒大黃黃連瀉心湯證“其脈關上浮”﹒瓜蒂散證“寸脈微浮”等等，才能夠正確地認識浮脈﹒至於在溫熱病中﹒浮脈非表的情況更為常見﹒故楊栗山指出：“傷寒多從脈﹒溫病多從證……有脈與證相應者，則易識別﹒若脈與證不應﹒卻宜審察緩急，或該從脈﹒或該從證，務要脈證兩得。即如表證﹒脈不浮者﹒可汗而解；裡證脈不沉者，可下而解。以邪氣微不能牽引﹒抑郁正氣﹒故脈不應。”可見浮脈非表在傷寒﹒溫病﹒雜病中都是多見的。

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三、頭痛身痛非表
    頭身疼痛為表證常見的症狀之一，以頭為諸陽之會而身為經絡外循之處，但須知頭痛身疼更見於眾多的非表證。故楊栗山指出：“陽明頭痛﹒不惡寒，反惡熱，白虎湯；不大便：調胃承氣湯；裡氣一通﹒頭痛自止，不可拘傷害頭痛當解表。不可攻裡之例也……，若溫病頭痛﹒乃邪熱郁結於內﹒上攻頭面之陽，斷不可發表” ，“凡溫病，雜氣熱郁三焦，表裡阻隔，陰陽不通，身體痛，骨節痛…… 一切表證狀類傷寒，實非風寒外感之邪﹒通宣清熱解郁以疏利之……裡氣一清，表氣自透而外證悉乎矣。”而在雜病中頭痛身痛之非表者更不勝枚舉。
    綜上所述，構成表證的主要症狀都能在多種非表邪的條件下出現﹒因此表邪本來就不是表證的唯一原因﹒但是要正確區分表邪與非表邪表證。除了破除上述概念上人為的狹隘藩籬之外﹒還應進一步從治療的動態反應中去鋻別。

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四﹒汗之不汗者非表
    在熱病中汗出為退熱的最有效手段﹒所以初見表證以辛溫或辛涼解表法求其汗終為正治。然而有汗之不汗者﹒古人多從病邪之兼夾(夾風﹒夾濕﹒夾飲﹒夾痰﹒夾瘀、夾驚，爽食等)﹒體質之不同(陰虛﹒陽虛、氣虛﹒血虛等) 處著眼﹒審察其不得汗的原因而再施以解表法取汗，其中的可貴經驗自不容忽視。但是，醫者應當清醒地估計到，汗之不汗的一個根本原因很可能在於此種表證並非表邪所致，必須及時舍棄解表之法，以免再誤。《傷寒論》16條
“太陽病三日。已發汗，若吐，若下﹒若溫釘，仍下解者，此為壞病，桂枝不中與也；觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。此種“壞病”未必因治而”壞”﹒其初始表證很可能原本即非表邪，所以發汗不效。雖其證仍類桂枝﹒但固守解表顯然無益，所以“桂枝不中與”﹒ 必須隨其後見的種種非表證而治之。在這一點上溫病學有了長足的進步，《溫病條辨‧上熱篇》16條“太陽溫病，不可發汗﹒發汗而汗不出者，必發斑疹…… 發斑者化斑湯主之，發疹者銀翹散去豆豉加生地、丹皮、大青葉，倍玄參主之” 。可見鞠通已有“汗之不汗非表”的成竹在胸﹒故能見微知著，迅速舍表就裡，以達裡清表和之效。

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五﹒汗出而表不解者非表
    由表邪所致的表證，經正確的解表發汗之後即應證隨汗解。若汗已出而惡寒、頭身疼痛等證不除，即應警惕其非表邪﹒《溫病條辨》引《金匱要略》”太陽中暍，發熱惡寒﹒身重而疼痛，其脈弦細芤遲，小便已灑然毛聳，手足逆冷﹒小有勞身即熱，口開前板齒燥；若發其汗則惡寒甚，加溫針則發熱甚﹒數下之則淋甚” 。其寒熱身疼原似表證﹒但“發其汗惡寒甚”﹒汗出表不解，顯然非表邪﹒故鞠通斷為氣虛傷暑﹒”可與東垣清暑益氣湯” 。鞠通又強調“手太陰暑溫”，也有需服“香薷飲微汗”者﹒但“不可再服”﹒“雖有餘證，知在何經，以法治之”；即得汗之後，有尚餘之表證者，已不可以表邪視之﹒當更求它法，不可戀表。
    六﹒熱不為汗衰者非表
    表邪所致的發熱﹒理應熱隨汗解。每有汗出而熱不退者，古人仍多從兼、夾、遺、復中求再表取效之方﹒但熱不為汗衰是“實無表邪”的一大確證，這是醫者必須明確的另一側面。《傷寒論》26條：“服桂枝湯，大汗出後，大煩渴不解，脈洪大者﹒白虎加人參湯主之。”傷寒注家皆以化熱入裏或大汗傷陰解釋和分析病機。其實此初見之桂枝證原本即非表邪﹒與吳鞠通所謂“太陰風溫、溫熱、溫疫、冬溫，初起惡風寒者﹒桂枝湯主之”相似，故汗出而熱勢不減，所以應果斷地舍表就裡。可見，當熱不為汗衰之時，醫者即應將注意力集中於盡早發現裡證裡邪的征兆之上，以求握機於病象之先。

   七﹒表而再表者非表
    吳又可《溫疫論》有“九傳”之說﹒其中表而再表者即言表證經解表後證除，其後又再出現與前相類的表證﹒認為這是邪伏膜原、外潰於經的一種形式。其實表而再表的這種表證﹒其根源即在於內伏膜原的那種雜氣。確屬“實無表邪”之例。只不過古人尚未找列”以物制氣”之法﹒所以只能待其“內潰”“傳經”之後，“隨證治之”而已。所以這種表證的解而復作﹒實“乃裡證浮越於外”的結果，解表法只能除其症狀而不能清徹其根本。也有經過二三候的不斷”透發”之後病愈者，古人便以為是邪已”透盡”﹒其實只不過是待期而愈罷了。對於這種疾病過程，新感溫病學家以“剝繭抽絲”喻之，以為透發是唯一的手段：汲汲
講求種種透達之法。但從伏氣溫病學﹒特別是從“雜氣”學說的角度來看，透發僅僅是一種被動調節的方法，而如何清徹在裡之伏氣、雜氣才是值得深人講求的。如果說透達療法是中醫之所長﹒那麼在另一方面，由於其理論掩蓋了雜氣內狀的本質，使前人不注重尋找清徹裡邪的根本方法﹒其結果則是消極的。因此﹒只有明了表而再表者實非表邪﹒才能使辨證認識更深入本質，引導醫者尋求清徹裡邪、撥其根本的治法與方藥。

    八﹒由裡出表者非表
    吳鞠通謂：“溫病之邪﹒上行根而下﹒下行汲而上﹒下後裡氣得通，欲作汗而未能﹒以脈浮驗之，知不在裡而在表，逐邪者隨其性而宣洩之。就其近而引導之，故主以銀翹湯。”吳又可也說：”裡證下後﹒脫浮而微數，身熱，神思或不爽，此邪熱浮於肌表﹒裡無壅滯也，雖無汗﹒宜白虎湯加人參，覆杯則汗解。”大抵古代醫家都以為病邪可以在體內由表入裡，又由裡出表，因此在步步防其入裡之時，又處處設法使病邪由裡出表。其實，以由表人裡標示病清的加重尚可據。而以由裡出表來解釋病勢之由重轉輕或向愈則純係一種錯覺。即以上引鞠通所論來分析，他以為“下後邪氣還表之證”，其實並非邪之下後復還表，乃下之得法，邪去正復，人體正常之體溫調節機制恢復作用﹒故能作汗或欲作汗，予銀翹湯、白虎湯乃續清其餘熱，並不是像外感之初那樣逐邪透汗而去。其能“上行極而下，下行極而上”者非致病之邪氣，而是人體之正氣。當病邪盛時，正氣之運行受到干擾阻隔，不能作汗，而當邪勢衰後，正氣之升降開闔始復其常，故表自透﹒或微汗或大汗或自汗戰汗而解﹒並非病邪返表，復由汗孔排出。對於吳又可“氣分汗解”論也應這樣來認識。總之，由裡出表是借喻而非實指，它本質上是裡氣一清、表氣自透的結果。

    九、發斑發疹非表
    吳又可對於溫病向愈機理有“凡疫邪…… 留於血分，解以發斑”之說。何廉臣等又將發疹、發痧列為表證。因為這些症狀見於皮膚肌腠等表淺部位，便以為是表淺輕證或向愈之機，這種認識在很大程度上是誤解，甚至是臆設。其根源在於以病位標示病性的表裡模式的不完善、相比之下﹒吳鞠通對斑疹的認識尚較為客觀：“夫善治溫病者，原可不必出疹﹒即有邪郁二三日或三五日，既不得汗，又不得不疹之勢，亦可重者化輕，輕者化無。若一派辛溫剛燥﹒氣受其災而移熱於血，豈非自造斑疹乎?再時醫每於疹已發出，便稱放心，不知邪熱熾盛之時﹒正當謹慎，一有疏忽，為害不淺。”他正確地指出斑疹不可期、不可發、不可疏忽，
可惜仍未在理論上糾正斑疹為表之非。就醫理言﹒斑疹之發出皆為血分熱毒熾盛﹒迫血外溢或血絡瘀熱的兇兆，豈有向愈達表之機?證之今日臨床，諸如流行性出血熱﹒鉤端螺旋體病、流行性腦脊髓膜炎、亞急性變態反應性敗血症、系統性紅斑狼瘡、惡性組織細胞病﹒白血病等等都是以發斑發疹為甚、為惡、為兇﹒“血分斑解”之例實未見之。近代名家治療爛喉丹痧(猩紅熱)一味強調透發，以理推之也是一種待期療法。當然痧疹中有如麻疹、風痧一類疾
病﹒總以疹出順暢為佳，但這是一種自然布發過程，治療的目的在於解除影響其自然布發的種種不利因素，在此基礎上仍著重清解在裡之熱毒：並不以其為表證。吳鞠通對太陰溫病發疹者，用銀翹散去豆豉加細生地、丹皮、大青葉倍玄參土之，涼血瀉熱不待衛之後而施，這種處理顯然是正確的。

    臨床上的表裡關係是復雜的，柯韻伯說：“仲景治表裡證，有兩解表裡者，有只解表而裡自和者，有只和裡而表自解者，與此先救裡後救表﹒先解表後攻裡透成五法。”這五法中唯有“只解表而裡自和”一種情況才稱得上是真正的表證﹒其餘四法都應以裡為本表為標視之，明乎此，始能知表裡關繫之全貌。
    表證裡證都是就病象言，但病象都是相對游移的，所以用證與證相比較的方法來定標本，往住難以得出一個清晰的標準。相對而言，病則是一個較證更為穩定的概念﹒雖然中醫學的病仍然是以病象學為依據的，但由於病或者以某種特異的病象為中心(如天花、麻疹的特異皮損)，或者以某些病象之外的因素為依據(如暑溫、伏暑等依季節流行因素)，所以常能在證候之外，另立一個較大或較特異的尺度﹒據此更易於界定證候的來質。

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十﹒從辨病識證中求象與質的內在聯繫
    在病的大坐標下，證的本質意義更易確認。所以楊栗山企圖從傷寒與溫病這兩大病類來界定表證與表邪的關系：傷寒表證為表邪所致﹒溫病則雖有表證實無表邪。然而其後的新感溫病學派卻認為﹒溫病也有衛、氣、營、血的表裡次第。所以傷寒與溫病都存在表解裡和與裡清表和兩種可能，只不過溫病中裡清表和的情況更山多見而已。進一步局限到溫病中的新感與伏氣相比較，則伏氣溫病“表證皆裡證浮越於外”是其普遍規律。裡清表和應是伏氣溫
病的根本治法(新感引動伏邪僅是一個短暫過程) 。在這一大前提下對於春溫﹒暑溫﹒濕溫，伏暑等疾病過程中的表裡問題就會有一個正確認識，不致誤以其中的“表證”為表邪。這種方法也同樣適應於雜病﹒凡淋症﹒痢疾、肺癰、腸癰，痺證等疾病中可能出現的表證皆應注意從其本病治療，否則就易於舍本逐末。例如筆者曾治一病例：
    患者胡某﹒女，52歲﹒住院號：15…。人院時間1987年3月6日-
    主訴：惡寒發熱，左下腹脹痛，尿頻20日；
    病史摘要：患者惡寒發熱無汗，時而高熱﹒時而低熱已20日，伴左下腹脹痛拒按，便結三日一行﹒尿急尿痛；曾用青霉素等抗生素，體溫略降，昨日左下腹脹痛加劇﹒寒熱尤甚。嘔吐黃水而入院。現證如前，舌紅略暗﹒脈細弦數。查體：體溫38﹒7，脈搏1oo次/分，呼吸20次/分。血壓17﹒3/1o﹒7kPa﹒發育正常﹒神清。皮膜鞏膜無黃染及斑疹，心肺無異常發現，肝右肋下三指質中，左下腹壓痛。無反跳痛，左腎區輕度叩擊痛。門診化驗：血白細胞7.8X109/L。尿常規：蛋白(+)，自細胞3（+），。紅細胞2~2/Hp。診斷：內蘊濕熱﹒外感風寒（慢性肯盂腎炎急性發作，尿路結石侍排除）選方：麻黃連翹赤小豆湯加味﹒
    治療經過﹒患者初用前方四劑不應，體溫每日高達39度以上﹒先寒後熱﹒熱多寒少﹒右脅脹痛﹒口乾口苦思熱飲﹒左下腹壓痛經用大黃粉通便後減輕﹒舌紅﹒苔黃薄膩，脈浮細弦數。證見太陽少陽合病﹒以少陽濕熱內蘊為主，改用蒿芩清膽湯。三劑仍不效。加用慶大霉素﹒氨芐青霉素後體溫略降而外證如前，其間經檢查排除瘧疾、腸傷寒﹒盆腔感染、敗血症等疾病，多次尿均未見異常，發熱原因不明。至3月12日查體見左腎區叩痛明顯﹒即查A
超示左腎盂積水2cm；方意其為尿路阻滯。積液感染。續經腹部平片證實“左腎區及左輸尿管上端各有一約o﹒5X1cm大小的分層狀橢圓形密度高且不均勻影，左輸尿管下端近膀胱開口處有一內斜倒三角形密度增高影。”即改用八正散合石韋散利尿排石。至3月18日患者隨尿排出一圓錐形尿石，與平片示輸尿管膀胱開口處三角形密影相符，次日復徘出泥砂樣結石兩小團，體濕隨即降至正常，惡寒發熱等外證始除，而尿檢反見白細胞3（+）﹒紅細胞：2一8/Hp，顯係原梗阻感染之膿尿隨結石排出之故。持續清利至4月7日，復查腹部平片原結石影消失，痊愈出院。
    石淋原是中醫早已認識之疾病，但由於四診平段之局限﹒只見其外﹒難見其內﹒此患者由尿石阻滯引發積水感染致病，外證表現為濕熱內蘊：風寒外加。太少合病﹒然雖有表證實無表邪，故屢投解表利濕和解少陽不應，加用抗生素亦不應，借助現代科學手段認識其為石淋之後，改投清利即收排石之功﹒不治其表而表自已﹒以表證皆裡證浮越於外也。

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讀了這篇，更覺今是而昨非！

Kevin

(1613一 )是什麼意思？