鄧鐵濤關於“甘溫除大熱”

Lydia

甘溫除大熱
鄧鐵濤
內傷發熱以及甘溫可以除大熱，這個問題我曾在多篇文章中都有提及，但讀了一些書刊報導的文章。總覺得對這一問題有必要再談談個人的看法，以就正於同道。 賈得道先生之《中國醫學史略》對李東垣評價說：“概括說來，李氏強調脾胃的作用，確實有其獨到之處，對中醫理論與實踐的發展，影響很大。但他喜用昇發溫補之品，特別是倡導‘甘溫除熱’的說法，其流弊也很不小。后世醫家雖有許多人以曲說為其辨解，但他的這種一偏之見，是很難加以諱飾的。”賈得道先生這一批判似乎有點武斷，他不但反對甘溫除熱法，連李東垣的昇發溫補之創新成就也順帶給予貶低了。這一事實啟發了我，作為一個中醫史學家，必須參加中醫臨床，經過一定的臨床鍛煉，對古往今來的各家學說，才能作出比較中肯的評價，因此我培養的中醫史研究生，都要他參加臨床，哪怕畢業以后，爭取機會到附院參加臨證工作也好。當然一個人不可能把古往今來的學說一一加以驗證，但通過臨床工作，會鞏固對中醫葯學術的信心，能根據中醫的理論體系去思考問題、去指導實踐，不會隨便用西醫的理論去對號入座，把能對上號的視為科學，對不上號的便以為非科學。這在今天對中青年一代中醫是一個很緊要的問題啊! 甘溫除太熱乃李東垣先生一大發明。《內外傷辨惑論》是東垣先生第一本專著，他有感於當時醫家以外感法治一切發熱之證，認為流弊很不小，為了補偏救弊乃著書以活人。東垣自序說：“《內外傷辨惑論》一篇，以證世人用葯之誤，陵谷變遷，忽成老境，神志既惰，懶於語言，此論束之高閣16年矣。昆侖範尊師，曲相獎借，屢以活人為言……就令著述不已，精力衰耗，書成而死，不愈於無益而生乎，予敬受其言，僅力疾就成之。”讀其序如見其人。一位醫德高尚的老學者儼然就在我們的面前，使人肅然起敬。《內外傷辨惑論》完成之后，他接著寫出不朽之作《脾胃論》。在此論中，內傷發熱之論更臻完善。東垣脾胃之論(包括“甘溫除大熱”之論)是其畢生科學研究之成果，今天如果未經驗證，便揮動史家之筆，一予勾銷，這比之700多年前之李東垣先生，誰是真正的科學家呢?!賈先生說：“后世醫家雖有許多人以曲說為其辯解”，足以證明李東垣先生甘溫除大熱法，已后繼有人，估計700多年來，后世運用此法已活人無算了，其功豈小哉? 當然對李東垣先生此說未能充分理解者亦不少，近年在雜志與報刊上，偶或見之。如說“熱”乃虛熱，是患者自覺發熱，而體溫計測之則無發熱；或曰甘溫所除之“大熱”不是“高熱”。這些學者比之賈氏不同，承認甘溫葯可以治發熱，只對大熱有懷疑耳。《中醫大辭典》有甘溫除熱條雲：“用甘溫葯治療因虛而身熱的方法。如氣虛發熱，症見身熱有汗，渴欲熱飲，少氣懶言，舌嫩色淡，脈虛大者，用補中益氣溫。產后或勞倦內傷發熱，症見肌熱面赤，煩渴欲飲，舌淡紅，脈洪大而虛，用當歸補血湯。”辭典是按照大多數人所公認者而修編的，故只設甘溫除熱條，而無甘溫除大熱條。我們復習一下李東垣《內外傷辨惑論・辨寒熱》是怎麼說的，他說：“是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛，渾身躁熱作，須待坦衣露居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解”，雖然700年前沒有體溫計，但從李氏這段文字來看，其所指之發熱，是高熱，不是低熱，更不是自覺之發熱明矣。至於此種發熱之論治，《內外傷辨惑論・飲食勞倦論》說：“脾胃氣虛……則氣高而喘，身煩熱，為頭痛為渴而脈洪大……然而與外感風寒所得之證頗同而理異。內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形，傷外為有余，有余者潟之，傷內為不足，不足者補之。……《內經》曰，勞者溫之，損者溫之，蓋溫能除大熱，大忌苦寒之葯潟胃土耳。今立補中益氣溫。”從上述引文，可見李氏所指之大熱，以白虎湯證為對照也，為了區別於白虎湯證，故不言壯熱而稱之為大熱耳。若以體溫計測之則可稱之為高熱，亦包括們之壯熱、久按熱減之中熱一類因虛而致之發熱。當然，甘溫法亦可以治療自覺發熱而體溫計測之無熱及低熱之屬於脾胃氣虛之證者。 正如《中醫大辭典》甘溫除熱條所說，除了氣虛發熱宜用補中益氣溫之外，又補充了產后勞倦內傷之發熱用當歸補血溫之證。這是后世發展了李東垣的理論與經驗。其實甘溫除大熱，何止補中益氣湯與當歸補血湯二方。我曾用歸脾惕治1例發熱39℃之患者(案見《學說探討與臨證》第81頁)，我院黎炳南教授用十全大補湯加減治l例產后高熱40℃之患者。至於中等度發熱，我喜用桂甘龍牡湯及桂枝加龍骨牡蠣湯。l例乙腦久熱(38℃)不退，以及l例腸傷寒中西葯並用而仍發熱38℃左右之證，診其舌質淡嫩，脈見虛象，均用桂甘龍牡湯而愈。上引之病例不多，因適用甘溫除熱法治療的病屬少見。實踐是檢驗真理的標準，也許有人懷疑這些病案是否屬實，《中醫雜志》1990年8期專題筆談欄專門討論《甘溫除大熱的理論與實踐》，參加討論的同志不少，遍布多個省市，應該是有代表性的，是確切的資料，不妨引其中一些資料以證實甘溫除大熱法是超出於西方醫學而大大領先於世界的理論與經驗。 參加筆談討論共有10位專家，其中對甘溫能否除大熱持肯定態度的占絕大多數，10位專家中，有8位專家共報導了10個典型病案，這10例病案中，除1例無記載體溫情況外，其它9例體溫均在39℃以上，其中超過40℃的有4例。所涉及的病種範圍相當廣泛，如急性白血病、黃疽型急性甲型肝炎、敗血症、中毒性心肌炎、硬皮病、乙腦、遷延性肺炎、大葉性肺炎、麻疹合並肺炎，心衰、產后高熱、子宮切除術和脾切除術術后高熱以及原因未明之長期高熱等等。例如萬友生大夫曾治一李姓患者，為急性淋巴細胞白血病合並大葉性肺炎，高熱達400C以上不退，白細胞降至0．6×109／昇，經用各種抗生素和清肺解熱中葯無效。患者高熱而多汗，肢冷背寒，面、唇、舌淡白，精神萎靡，聲低氣細，惡心厭食，咳嗽，胸痛，吐血痰，脈虛數甚。萬大夫投以補中益氣溫加減方：黃芪、黨參各50克，白參、白術各15克，西洋參、昇麻、柴胡、陳皮、炙甘草各10克。2劑服后體溫降至38．7℃，復診守上方，柴胡加重至15克，更加青篙15克，繼服8劑體溫降至正常，其他症狀大為好轉，惟仍咳嗽、胸痛、吐血痰，三診守上方加入橘梗、積殼、橘絡、絲瓜絡、紫苑、款冬花等葯，更進20余劑，復查胸片示肺炎全部吸收，血象示急性淋巴細胞白血病症緩解。本例身大熱，體溫高達400C以上而多汗，肢冷背寒，面唇舌淡白，精神萎靡，聲低氣細，現象熱而本質寒，病情矛盾的主要方面在於氣虛，雖然兼有肺熱灼傷陽絡之症，但治病必求其本，故投以補中益氣湯方解決主要矛盾，氣虛發熱證解除了，肺熱灼傷陽絡之症也就迎刃而解。 當然，對於虛實夾雜證，採用補中益氣湯為基本方劑以外，還應根據中氣虛弱之輕重、累及臟腑之多寡，兼挾證之有無等等而辨證加減。對於氣虛與實邪兼挾之發熱，並非單純虛熱者，治療除了甘溫益氣以外，並不排除配合苦寒葯，這也符合東垣補中益氣加減黃芩之類法。因此甘溫除大熱法，其用方並不拘泥於補中益氣溫，不少專家還選用了昇陽散火、昇陽益胃、黃芪人參湯、歸脾湯、四君子湯以及桂附八味丸引火歸原法等等進行治療取得效果。東垣在補中益氣溫方后加減多達25條，足以示人辨證加減之重要。 綜合筆談各位專家所見，甘溫除大熱有其特定的含義，即指氣虛抑或陽虛所致之發熱。其發熱程度可隨陽氣虛衰、虛陽亢奮的程度不同而不同，亢奮程度重的則發高熱，否則發低熱。因此，體溫表上是否顯示發熱或高熱，不能作為我們是否採用甘溫除大熱法的依據，關鍵在抓住氣虛或陽虛這一本質，這也說明了為什麼不必拘於補中益氣湯，而可以採用昇陽益胃湯、歸脾湯、桂附八味丸等其他方劑的道理。這些都說明中醫學在發展，現代高明的中醫有些已超過了東垣，東垣有知當含笑於九泉也，只可惜高明的中醫在今天大好形勢下成長太慢耳! 總而言之，甘溫能夠除大熱，實踐已經作出檢驗，回答是明確而肯定的。 (本文刊於《新中醫》1990年12期)

nastsin

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只要辨證準確，則甘溫可除大熱。