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[分享] [轉貼]學中醫14年了,看過8萬人次的病人了,半年前才感覺入門

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發表於 2006-2-28 07:36:18 | 顯示全部樓層 |閱讀模式
非常好!!希望各位看完只有,不用這麼費周折。<br/><br/><div class="quote">下面是我自以為入門之后3個月對中醫的一點粗糙感受.<br/><br/>傷寒論與皮膚病<br/><br/>各位同道,下午好。很高興有機會與大家交流治療皮膚病的一點體會。我演講的題目是《傷寒論與皮膚病》,但主旨不是探討112方的應用心得,而是闡述如何接見傷寒的思想,提高審證求因、辨證論治的意識和能力,提高自我臨床水平,所以引用原文之處不多。我臨床經驗較少,就從最常見的銀屑病開始。 (下一張2)<br/><br/>大家都知道,銀屑病分三型:血熱、血瘀、血燥。最近一年我在門診,注意到一個現象:那些從未治療過的銀屑病人,絕大多數是血熱型,少數是血燥型,而那些皮損紫黑似墨,頑硬似鐵的血瘀型的都是經過多次治療的患者。這種差異原因何在?難道血瘀型都是治療不當造成的嗎?<br/>這又讓我想起前兩天看到的一個蕁麻疹病人,他服用清開靈1周后明顯好轉,於是自己買葯,又服用2周,但這回不成了,非但蕁麻疹沒好,他還開始牙疼、流鼻血了,同一種葯療效前好后差,這種差異原因何在?服用清熱葯怎麼倒上火了?<br/><br/>剛接触臨床的年輕醫生,多多少少都經曆過類似的情況,有時真是摸不著頭腦:病人來了,按部就班,辨證論治,葯方開出去后,卻發現療效不佳:不止如此,有時病人服葯后舊病未去,又生新殃,與其服葯不如靜候自愈,誠可謂下工尤不能及!<br/><br/>為什麼會這樣? (下一張3)<br/>我個人體會:是因為:我們不懂辨證論治的章法!——我們誤把教科書中的分型論治當成真經,而根本沒見過真正的辨證論治。可作為一個職業中醫師必須知道:分型論治是寫給業余選手看的!作為職業選手要有更高的標準呀!高標準是什麼?是辨證 論治!<br/>辨證論治章法何在? (下一張4)<br/>我以為:在《傷寒論》中。<br/><br/>老邢,我們科著名的老病人,銀屑病,她有一天問我:哎!張大夫,我發現身體弱的銀屑病人皮損由下向上消退;身體強的銀屑病人皮損由上向下消退,是吧?<br/>我不能準確回答。<br/>身處循證醫學時代,當我們沉醉於多中心、大樣本的RCT研究之中,而把古人的經驗統統歸於C、D級證據時,是否能問心無愧的說我們對疾病的了解比古人更多一些?甚至比病人多一些呢?做不到。為什麼?因為我們忘了一個中醫臨床醫生的本職工作是什麼了!<br/><br/>中醫,應該做些什麼?<br/>做科研?寫文章?編書?鉆研西醫?都不是:<br/>讀讀《傷寒論》,看看仲景在做什麼:——他在忙著治病! (下一張5)<br/><br/>讀過《傷寒論》,才知道一個臨床中醫師所當用力處何在:在對病人、疾病、葯物的了解,在對診療過程火候的把握。<br/>《傷寒論》給我們啟示:醫生要研究疾病的起承轉合,變化規律、疾病對葯物的反應、人體對疾病的反應規律,這才是臨床醫生的本職工作。<br/><br/>中醫的特色是整體觀,辨證論治。<br/>可如何辨證論治呢?<br/>銀屑病很多文章,很多證型,往那一擺,每型各有一堆症狀、體征,全背下來就會辨證論治了嗎?還差的遠吶!那只是分型論治!那只是為了介紹各自的經驗呀!千萬別以指為月呀! (下一張6)<br/><br/>讀過《傷寒論》,才知道如何辨證論治:說簡略一些就是:審證求因。說細致點就是:辨因辨果,辨輕重,辨緩急,辨氣血陰陽,辨表辨里,辨寒熱虛實。<br/>(下一張7)<br/>“因果緩急虛實氣血陰陽表里寒熱”是辨證論治的十四字祕訣。<br/>(下一張8)<br/>“辨”存在於每時每刻。<br/>這些都是中醫的基本功,看似簡單,但上工與下工的區別就在這些基本功的純熟程度上。<br/><br/>每個人都應該知道審證求因的重要性。這是第一位的。現代醫學為什麼那麼驕傲?就因為他們自詡是對因治療。<br/>怎樣審證求因呢?<br/>有的銀屑病病人百治不效,但一細問發現和他一年前生了一次氣有關,用舒肝解郁立效,這就叫審證求因!<br/>葉天士治某婦女帶下,發於產后十年還稱之為產后病,這也是審證求因。<br/>我治過一個男病人,65歲,以面部皮炎20年,每年發作數月,此次復發7天,痒不能眠來診,皮損看上去就象玫瑰痤瘡,仔細一數,丘疹過百,摸之較硬,抓痕累累。追問病史,乃20年前在湖南販賣竹木家具時用外用葯泡腳治腳氣,腳氣剛好,面部就出皮炎了。再追問腳氣,乃幼時在關外,足汗出后,晾腳受風所致。因知病因在風。反過頭來再問面部皮炎發作特點,則每於春季大發,秋季小發,服葯無效,冬夏自止。發作時不畏寒熱,而獨畏風,不畏西北風,只怕西南風,正印證了對病因的認識。這就叫審證求因。<br/><br/>可有時,你問了半小時也求不著因,茫無頭緒,怎麼辦? (下一張8)<br/>求因不得,就得開辨。 (下一張9)<br/>某醫生值夜班,有病人患過敏性紫癜消化道出血,西葯迭進而血不止,焦急萬分,請老中醫會診,察色按脈后,書方: (下一張10)<br/>人參30克急煎服。 (下一張11)<br/>湯入腹中,吐血立止。這就叫辨證論治。辨因辨果,辨輕重緩急,辨氣血陰陽,辨表里寒熱虛實都涉及到了。論病情:出血,氣血俱病,屬里屬虛屬寒。出血是因,氣隨血脫是果;氣脫更不攝血,又為出血之因,惡性循環。論治療:氣脫為重,出血為輕;斂氣為急,補血為緩。<br/>老中醫如此從容,取效如此快速,皆得力於傷寒也!<br/><br/>古人說傷寒為萬世立法,《傷寒論》為皮科“立法”了嗎?非也,是“示法”。<br/>天下之病豈能盡於397法!397法乃示例也。示什麼?——示如何辨陰陽表里真假寒熱虛實氣血緩急因果等等。也就是:示辨證論治的章法! (下一張12)<br/><br/>這種示例在《傷寒論》里,俯拾皆是,:<br/>傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝湯欲攻其表,此誤也,得之便厥,咽中干,煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復其陽;若厥愈足溫者,更作芍葯甘草湯與之,其腳即伸。<br/>見“脈浮,自汗出,微惡寒”,與桂枝湯以攻其表,這只是常法。須知“獨處藏奸”,在這里,偏偏“小便數,心煩,腳攣急”是辨證要點。這里涉及到辨真假、辨寒熱、辨虛實、辨表里。<br/><br/>方隨法立,法隨證出。辨證正確,療效必佳。祕訣全在這“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十幾個字中。 (下一張13)<br/><br/>《素問 舉痛論》曰:能知虛實之數,秋毫在目。想象一下那境界,不躍躍欲試嗎?<br/><br/>面對紛繁復雜的皮膚病表現,我們是否能做到次序井然,有條不紊呢?有時做不到。其原因就在於我們對疾病變化的了解不深。對中醫的生理學、病理學思考不夠。沒有按辨證論治的章法自我訓練,基本功不扎實,想問題頭緒萬千,卻沒有一根線索貫串始終。應該以什麼為線索呢?應該以“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”十四字為線索。<br/><br/>陳凱教授幫助后學的方式是提問,啟發你思考,如:為何瘢痕疙瘩易生於胸部,而不易生於面部?銀屑病為何冬重夏輕?為何冬天重反而用寒涼葯?銀屑病加重的先兆是什麼?<br/>銀屑病消退的先兆是什麼?等等。<br/><br/>這些問題個個直指中醫的生理學、病理學,考察的都是臨床的基本功。也都可以用“因果緩急氣血陰陽表里寒熱虛實”這十四字祕訣破譯。<br/>各位同道,如果我們了解以上問題的答案,那麼我們治病就也能做到進退有節了。但中醫臨床醫生往往臨床太粗心,滿足於幾首經驗方,治遍全世界。心里只有一個含糊的有效率,卻沒有一個個鮮活的病人。而西醫臨床家呢?可能是眼中有病而無人,診斷之后就千篇一律,效則效矣,不效就留待科學家的新發現。亦可謂不求甚解。<br/><br/>《傷寒論》沒有給皮科醫生任何直接的答案,但他告訴我們作為中醫該研究些什麼: (下一張14)<br/>去了解病,去了解病的脾氣、稟性,了解它對葯物的應對之道,就象了解一個人何時會有何種反應。 (下一張15)<br/><br/>如蕁麻疹病人許多都是定時加重,以午后和臨睡時為多,為什麼?<br/>又如皸裂性濕疹病人、銀屑病人為何冬重夏輕?為什麼?<br/>這是疾病本身的脾氣。<br/>又如:有人自述服葯后始終毫無感覺。為什麼?<br/>再如:有人服葯開頭有效,之后又毫無感覺了。這說明什麼?<br/>這反映出疾病對葯物攻擊的應對之道。<br/>(下一張16)<br/>作為一個醫生必須有此覺悟,如果只會把疾病放在自己的對立面,不能設身處地的從疾病的角度思考,那你怎能做到知己知彼,百戰不殆呢?<br/>何謂己?己指人體與葯物的脾性;何謂彼?彼指疾病自身的特點及其對人體和葯物的應對之道。不能知己知彼,這在中醫里犯的就是格拒之病。人、病、葯格格不入,療效可想而知。關於這一點非三言兩語可盡其蘊,咱們再翻過來說如何辨真假寒熱。<br/><br/>疾病有時很善於偽裝,外在表現與其本質恰恰相反。 (下一張17)<br/>論曰:傷寒脈滑而厥者,里有熱也,白虎湯主之。(這是似寒實熱)<br/>又曰:病人身大熱而反欲得近衣者,此表有熱,里有寒也。(這是似熱實寒)<br/><br/>能辨虛實寒熱,效果是很神奇的。<br/>舉前兩天病房的一個葯疹病人為例:主訴:咽痛劇烈,無休止時兩天,伴體溫39.2度1天。同時服用清熱解毒口服液、清開靈口服液、銀翹解毒顆粒三葯無效。細查其雖體溫高但自覺惡寒、不覺發熱;咽痛劇烈,但咽部、上齶均蒼白、不充血,扁桃體不大;詢其既往面色常黑,體胖易乏,為少陰傷寒標準型,故與麻黃附子甘草湯加桂枝急煎服。服葯第1口即自覺很舒服,服葯半小時,即訴咽痛減10分之9,只有咳嗽或喝水時才疼。更神奇的是:她喝一口水疼,緊跟著喝一口葯就不疼,緊跟著再喝一口水又疼,緊跟著再喝一口葯又不疼了。與此同時體溫穩步下降。很是有趣。<br/><br/>不辨虛實寒熱也是很常見的,如:臨床常見膿皰型銀屑病,紅皮病,葯疹患者白細胞總數昇高,西醫的問題是是否應用抗生素?中醫的問題是是否清熱解毒?<br/>多數西醫知道這種情況常是血漿濃縮導致WBC數上昇,不可見WBC昇高就用抗生素。但現在有的中醫卻寒熱陰陽不辨,想都不想,廣譜抗生素保駕,是否清熱解毒?沒想過!可嘆,腦子完全西化了!還是個機械的西化!——當然大多數中醫都能辨寒熱陰陽,但迫於諸多情況不得不如此保駕,這點大家都明白。<br/><br/>身為中醫,不會辨證,后果很嚴重。<br/>曾治男性患者,六十余歲,即往有高血壓病史多年,銀屑病多年,近患銀屑病性紅皮病一年余,服清熱解毒葯數月而紅皮絲毫未退,其間兩度因心衰而轉內科搶救,而治療一年病人仍周身紅腫,大量脫皮,每日醫者病者愁眉相對。今日思之,概在表之皮膚雖紅,而久用寒涼,其在里之臟腑早已寒冷徹骨了。兩度心衰正是亡陽之象。患者后來出院,曾壯膽與之四君子湯,一周即見起色,然終未敢以四逆、真武治療,今日思之,甚覺遺憾。<br/>想當初,病人躺在床上,大汗如雨,喘促欲脫,亡陽在即之時,我的腦子還在銀屑病病根在血熱的教條里轉那,見病人大汗、喘促,想的還是氣血兩燔,麻杏石甘那!<br/>(下一張18)<br/>論曰:少陰病,自利清水,色純青者,大承氣湯急下之。<br/>又曰:少陰病,下利清谷,里寒外熱,通脈四逆湯主之。<br/>一陰一陽,一寒一熱,<br/>病人來了,主訴都是:大夫,我拉稀,水兒似的。若但知對症用葯,而不仔細辨證,讓腹潟牽著鼻子走,病人就只有死路一條!臟腑而能語,醫者面如土。可不慎乎?<br/>(下一張19)<br/>古人有雲:見風不治風,見血不止血,識得個中趣,方為醫中杰。有時讀《傷寒論》至會心處,真覺得上下兩千年,仲景尤似在面前,那種喜悅非言語可以表達!<br/>而皮科醫生若能見紅不清熱,見腫不利濕,見痒不疏風,可能就能躋身於中工之列了吧。<br/><br/>——但大多數人做不到,對中醫理論沒把握,對療效沒信心,所以只能抱住可見、可測的證據不放,祭起現代葯理學的大旗,頭疼醫頭,腳疼醫腳。其根源就在基本功不扎實,導致對中醫理論沒有信心。如果真能用心讀書,又有足夠的臨床機會,用不了半年,就會知道:仲景不余欺也。<br/><br/>人家都說中醫易學難精,確實如此。學一個月也能開方,學六十年也能開方。但湯入腹中,效果就不同了。面對病人,才是見真功夫時。<br/>在皮膚病治療中常遇以下情況:服葯初有小效,繼而無效,還能守方否?又服葯后不輕反重,還守方否?臨床遇此,很難抉擇。 (下一張20)<br/>還舉《傷寒論》為例:<br/>桂枝湯煎服法中說:“若不汗,更服,依前法;又不汗,更服小促其間,半日許令三服<br/>盡;服一劑盡,病症尤在者,更作服;若汗不出者,乃服至二三劑。”雖然這段大家皆能諷誦,也都知道效不更方,但在危急時刻,能守方如此者又有幾人?<br/>治銀屑病,雖然痒大減、疹色變淡,浸潤減輕,但——一周出了一百個新疹,你還敢守方嗎?這是需要膽識的!我們今日又如何呢?我們有膽:斷腸草(雷公藤)我們常用、五石散(激素)我們常用,勝於古人遠矣!但:我們無識!我們差的是什麼呢?是對中醫理論的理解,說白了就是一個“信”字。<br/>我們信西醫多,信古人少。<br/>“真理多走一小步就是謬誤”,不信的反面就是僵化教條的迷信:再回到開頭的問題:銀屑病血瘀型是怎樣形成的呢?我看與迷信有關:老專家說了:銀屑病以熱為本、以毒為本,諸如此類,但執一端,不能變通,盲目涼血、解毒,輕者數月,甚者經年,本可直接解於血熱、血燥的卻因過用寒涼,寒凝血瘀,誤入歧途了,這恐怕是血瘀證形成的主要原因吧!而血瘀型患者逐漸增多,是否說明我們已經離辨證論治越來越遠,離真正的中醫越來越遠了呢?<br/><br/>我們都是皮科醫生,但首先是醫生,因而目光也不能只局限於消除皮損上。更不能局限於皮損一時的變化上。還舉銀屑病為例:病人怕出新疹,但新疹一個不出就好嗎?<br/>臨床見到多少進行期的病人涼血兩周,熱勢已消,就為了每天五六個新疹還是涼啊涼,一下子兩三個月,哎!不出新疹啦!見效!再接再厲!鞏固!又是五六個月! ——這回可真涼透了:成塊冰了。紫暗肥厚,短期別想消下去了。想起自己以前就這樣,真是慚愧!其實就是沒學過中醫,也應該明白治療的方向呀:看看消退期的病理和進行期的病理多麼相似,為什麼非要取道靜止期呢?<br/><br/>再多問一句:銀屑病皮疹全消就完事了嗎?我們能滿足於此嗎?<br/><br/>在臨床常見一些病人反復患一種皮膚病和另一種內科病,二病此消彼長,此時我們常不得不思考:對於整體健康,得皮膚病是好是坏?例如: 62歲女性濕疹病人,萎縮性胃炎發作則濕疹愈,萎縮性胃炎症狀減輕則濕疹發?怎麼辦?又如 60歲男性蕁麻疹患者,蕁麻疹與心絞痛交替發作?怎麼分析?(下一張21)<br/><br/>從正面看:得了皮膚病是否沒有一點好處呢?<br/>如前面的例子,蕁麻疹與心絞痛交替發作,而此規律不能打破時皮科醫生該怎麼辦?<br/>出現的症狀都是邪氣嗎?是否是正氣抗爭的表現?<br/>從反面看:皮膚光溜了是否就萬事大吉了呢? (下一張22)<br/><br/>如果我們不把患病的機體當成一個不辨敵我的家伙;如果我們把機體看成一個積極主動<br/>面對外界威脅的有機體,那麼我們需要思考另一個問題:是什麼使機體覺得有必要用得皮膚病的方式來應對挑戰?患皮膚病是否使一些人避免罹患其他惡疾?就象我們知道許多心理不健康的人容易患銀屑病,也容易患腫瘤。得銀屑病是否規避了患腫瘤的風險?<br/>銀屑病,人體誤以為發生了什麼情況才會命令表皮細胞大量增殖呢?為何誤判?什麼因<br/>素激活了增殖?如何對治?也許這才應是臨床醫學的研究方向。<br/><br/>(下一張23)<br/>古人雲:善言古者,必有驗於今。<br/>又雲:仁遠乎哉?我欲仁,斯仁至矣。<br/><br/>各位同道,作為中醫,我們就要學中醫,用中醫。如果對中醫不過蜻蜓點水、浮光掠影,未能深入的話,又奢談什麼中西醫結合呢?不要在中醫隊伍里以精通EBM、DME而自高。用中醫的方法治好病才是我們臨床醫生應該努力的方向。</div><br/>
發表於 2006-2-28 17:17:43 | 顯示全部樓層
細讀了!謝謝!<br/><br/>後感:<br/>1.自己幾時才可入門?!!<br/>2.中醫,真係好難,好難!!<br/>3.點解前人咁叻!自己咁蠢!連學都學不會,讀不懂,讀不通!<br/>
發表於 2006-3-1 21:23:12 | 顯示全部樓層
<div class="quote"><b>以下是引用<i>nastsin</i>在2006-2-28 9:17:43的發言:</b><br/>細讀了!謝謝!<br/><br/>後感:<br/>1.自己幾時才可入門?!!<br/>2.中醫,真係好難,好難!!<br/>3.點解前人咁叻!自己咁蠢!連學都學不會,讀不懂,讀不通!<br/></div><p>不要這麼說<br/>我真的很佩服你的毅力&nbsp; 真的很難得啊﹗<br/>看你做金匱的題目就知道了,想我讀書時那有這麼勤學﹗現在書到用時方恨少。<br/><br/><br/>其實我們是應該更勝前人的。<br/>我們站在巨人的肩膀上看世界,應該看得更高更遠。<br/>努力﹗別辜負了過去的醫家。</p>
[此貼子已經被作者於2006-3-1 13:30:29編輯過]

發表於 2006-3-2 01:10:29 | 顯示全部樓層
做金匱題目是東抄西抄,算不了什麼勤學!<br/>頂多是比別人多翻兩頁書而已!<br/>做了那麼多個月,連一半都還沒完成,慚愧才是!<br/><br/>益師姐說得對,我們站在巨人肩膀上應看得更遠才是,<br/>但只感到有點力有不逮!天資問題吧!<br/><br/>看了老師介紹左金丸,更覺中醫學問的高深。<br/>只望有一天別人能跟我說:<br/>“你終於都算是入門了。”<br/>這話一點都不易呢!<br/>望師姐你能早日登堂入室!<br/>共勉!
發表於 2006-3-3 21:51:12 | 顯示全部樓層
<p>師姐?<br/>不敢當不敢當<br/>愧不敢當啊<br/>我應尊你為N師兄才對 <br/><br/>中醫理論確是深奧難懂<br/>一起努力﹗</p>
發表於 2010-4-29 18:45:16 | 顯示全部樓層
我也讀了, 多謝老師當頭棒喝! 慨歎幾時我這門外漢才得入其門呢
發表於 2010-6-4 12:25:55 | 顯示全部樓層
太遲了才看到, 以後會努力上來, 多謝老師..
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