真武湯—陳潮祖

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真武汤方论—陳潮祖

       真武汤出自《伤寒论》，原为少阴阳虚，水湿内停而设。其所体现的治法是温阳化气法。仲景以本方治疗阳虚误汗所致的发热、心下悸、头眩、身瞤动等症，范围尚较小，后世医家在临床运用中又不断扩展，陈氏发挥尤多。因而在研究本方时，他从阳虚不能化气，阳虚不能化津，阳虚不能化血，阳虚不能化精立说，辨析病机，归纳治要，举述历代医家和他自己运用本方时的创造性发展，共４０余证，且多为疑、难、顽、怪之疾，本方的宝贵临床价值才得以充分展示。

       陈氏综古今之要，将本方适应证候归纳为：少阴阳虚，水液失调，痰饮水湿，阻滞三焦而导致的多种病症。
①见于本脏：其人小便不利，或不通，或阴囊潮湿，或蓄水为疝，或带下清稀，或经淡如水，或遗精滑泄，或阳痿不举，或体渐肥胖。
②滞留体表：肢体酸软，怯冷、重着、疼痛、浮肿；或阳气不足，表卫不固，而体常自汗，或过汗亡阳，或易于感冒，或风丹隐疹。
③脾肾同病，升降失调：腹满、腹痛、呕吐、泄泻、便秘。
④壅滞肝经：胁肋胀痛，头目眩晕，筋惕肉，肢体痿废，呃逆。
⑤水气凌心：胸痹疼痛，心悸、怔忡，精神异常。
⑥水泛高原：或喘、或咳。
⑦上干清阳，壅蔽七窍：头部昏、胀、重、痛，头发脱落，记忆减退；或鼻塞流涕，或喷嚏连声，或视物昏花，或牙龈肿痛。
⑧气化不行，湿滞经脉：声音嘶哑，或咽中如有物阻，吐之不出，吞之不下。舌体淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟。

他以自己的丰富临床体验为根据，肯定地指出，上列４２种证象都可使用本方，并无主证可言。少阴阳虚，水液失调，是所有证象的基本病理。舌体淡胖有齿痕，舌苔白滑，脉象沉迟则是确定诸证为少阴阳虚，水液失调的辨证依据。机体摄取水液后，由胃肠吸收，上输归肺，再经肺气宣降，使津液敷布于体表，下输于肾系。水液在体内升降出入，运行不息，全赖肾阳将水津蒸化为气，才能循三焦到达五脏六腑，四肢百骸，从而实现并维持“水精四布，五经并行”的正常生理状态。由此可知，水津能在体内升降出入，需具备两个基本条件：一需五脏的协同配合，一需少阳三焦为其通路。
      少阴阳虚，或见阳虚不能化气，阳虚不能化血，阳虚不能化津，阳虚不能化精四类病变。本方所治诸证，主要反映阳虚不能化津的水液失调。但阳虚不能化气的心阳虚衰，表卫不固，筋脉失温亦较常见。阳虚不能化精的证象则间亦有之。
      就气化不及的水液失调而言：反映了津液壅滞，升降紊乱，出入失常三类证象。肾系的小便不利，小便不通；体表的酸、软、重、痛、肿；肝系的胁肋胀痛，肢体痿废；心系的心悸、怔忡，精神异常；肺系的喘咳；七窍的蔽塞，都是津液变生为痰饮水湿，阻于各部的证象。肾系的阴囊潮湿，带下清稀；脾胃的呕吐、泄泻，都是津液升降紊乱的证象。体表的浮肿，自汗；脾胃的便秘，都是津液出入失常的反映。
      就阳气虚衰反映的证象而言：肾阳为五脏阳气根本，肾阳一虚，五脏均可受其影响，肾病及脾，可表现为中焦虚寒的腹痛；肾病及心，可表现为心阳虚衰的心悸、怔忡；肾病及肝，可表现为筋脉失温的筋惕肉；影响肺系，可表现为表卫不固的易于感冒，形寒怯冷，体常自汗等症。
      就肾阳不足，不能化精的病理而言：肾阳有化谷精为肾精，化阴精为阳气的功能。肾阳虚损，既不能将阴精转化为阳气，又不能将水津蒸化为水气，则湿浊下注。下注之湿浊，既扰动肾气，使封藏不力，又令精隧松弛，精关不固，于是阴精流失，而为滑泄。若阳虚不能化谷精为阴精，则谷精凝结膜腠而似脂非脂；不能化水津为水气，则水津停积为浊液，“脂”凝液积，而渐成虚胖。
      上述见症虽然气化不及都可出现，但并非气化不及所特有，必须兼见畏寒怯冷，手足不温，舌体淡胖有齿痕，脉象沉迟等症，才是阳虚水停病机所致。其中舌体淡胖有齿痕，更是阳虚水停的辨证依据。因为，体内的气血津液是流动不息的。气血充足是正常生理现象，不会引起舌体变大，而水液属浊阴之质，最易壅滞，舌有齿痕是水湿壅滞的特异指征。此证舌淡且胖，自是阳虚气化不及引起的水湿壅滞。
      阳虚不能化气，以致水湿停蓄，法当温肾阳以助气化，调五脏以复功能，利水道以疏壅滞，令已虚的阳气得温，已乱的功能得复，已滞的水湿得行，才能从根本上解决这一矛盾。如果不明此理而唯水是务，是治标而非治本，必愈利而正气愈伤。故本方用辛热的附子以壮肾阳，肾命阳气旺盛，则气化行而浊阴自利；用生姜温胃散水，白术运脾除湿，脾胃健运，则水有所制，生姜还可辛开肺气，启上闸以开水源；用茯苓淡渗利水，通调三焦，导浊外出；用芍药通顺血脉，解除经隧挛急，调理肝的疏泄，开水液下行去路。
      陈氏特别强调指出，发汗利水为治水两大法门。此方用生姜，是借其辛散以宣通毛窍，温化之中不忘达邪出表，实寓两法于一药，若换为干姜，温运脾阳之力虽强，却失去原方本意。
      此方治疗水邪为患而不强调用利水药，主要通过恢复五脏功能的协同作用，特别是振奋脾肾的生理功能以达到治疗目的，充分体现了治病求本精神。
      
他还就此方所治诸证和所用诸药提出了以下几点启示。

第一，要谨察病机，不能只看表面现象，应该以证象为依据去推求病理，揭示病变本质。
第二，要注意不同证象的本质完全一致，相同证象的本质又各不相同这一辨证关系。
第三，同一病机而证象可见于五脏所属任何部位的，只有气血津液发病后涉及范围才如是广泛。由于气血津液是五脏功能活动的物质基础，发病后自然也就可以危害五脏。
第四，气血津液为病的证象甚多，是与它的流通道路———膜腠三焦遍布全身分不开的。津气以腠理为通路，血液以脉络为通路。脉络与三焦无处不有，所以津液变生的痰饮水湿可以停于任何一部，并因停滞的部位不同，证象也就有别。
第五，津液的输泄与肺脾肾三脏的功能正常与否相关。三脏中任何一脏的功能失调，都可使水湿停滞三焦。肾脏的气化不及，自然要影响水液的生化输泄而表现为病态。
第六，在五大系统中都有相反的证象，如体表的肢体浮肿与体常自汗，脾胃的泄泻与便秘，肝系的四肢痿废与筋惕肉，七窍的鼻塞与流涕等。虽然证象完全相反，但病变的本质相同，仅有水湿阻滞，出入失常，升降紊乱的区别。
第七，方中附子温煦少阴，复肾命气化之常；白术运脾除湿，复脾胃运化之职；生姜宣降肺气以布散水津，茯苓淡渗利湿以通调水道，芍药柔肝缓急以调理肝的疏泄。五药同用，兼顾肾阳的气化，心阳的温煦，脾胃的运输，肺气的宣降，肝气的疏泄，三焦的通调。本方结构反映了体内水液运行有赖五脏协同作用的整体观思想在方剂配伍法度中的具体运用。通过此方协调五脏功能，可以恢复水液的正常输泄。由于以温化阳气为主，故是治疗阳虚水泛的有效名方。
      此方以温肾助阳，化气行水见长，因而临床应用范围较广，凡阳气不足，以及因阳虚引起的水液失调诸证，无论证象见于何脏，均可运用。

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陈氏临证运用此方最为生动活泼，综其要，约有以下数点：
      １：前列腺肥大：以小便不利、不通为主症。中年以后，阳气渐衰，气化不及，水湿停滞，从少阳三焦下注前阴，形成前列腺肥大，压迫尿路，以致小便困难，审其舌体淡胖，陈氏用此方化气行水，取效。若因湿热或气虚下陷，则非本方所宜。
      ２：肾病水肿，肾功衰竭：陈氏用本方加人参、鹿茸益气温阳，桂枝、桃仁、丹皮之属，改善血运，肾功可望逐渐恢复。陈某，５８岁，重庆某军工干部，１９８５年患肾炎，１９８６年因肾功衰竭住院医治数月无效，求治于陈氏，因其舌体淡胖，陈氏以此方加人参、桂枝、桃仁、丹皮治之，连服三月，肾功基本恢复，于１９８７年２月出院，现已７年，三度检查肾功，均正常。
      ３：遗精滑泄：因湿随三焦下注前阴，扰其精室，有如强盗踞室，主人外窜者，陈氏用此方化气行水，令湿不下注，滑泄可愈。四川大学哲学系学生李某，滑泄无度，每周必遗泄四五次，求治于陈氏，因观其舌淡而胖，即以此方加牡蛎治之，数服后减为一月遗二三次，已趋正常。
      ４：肥胖病：多因肾阳虚损，既不能化谷精为肾精，又无力化水津为水气，于是“脂”凝液积而形体肥胖。此证多见于中年以后，但亦有青年即患此证者。周某，婚后一年，体形发胖，渐至步履艰难，不能劳作。求治于陈氏，陈氏以此方加泽泻治之，数十剂后，体态始渐正常，体力亦渐恢复。
      ５：阳虚感冒：此证多见于阳虚或表虚病人，气候稍有变化，即直接影响水液失调，而变生清涕、咳喘、眩晕诸证者，可用此方治之。通过振奋阳气，调理水液，可以收到良好的治疗效果。
      陈氏素体阳虚，每患感冒即以此方加当归、黄芪，一二剂即愈。盖表虚太甚，不仅不能解表，还须固表，才能杜绝邪气的不断侵袭。方中附子用至６０克，干姜用至３０克，始能见效。
      ６：过汗亡阳或产后阳虚：以自汗不止为主症。陈氏用本方加黄芪、当归、人参、五味子、牡蛎温阳益气，固表敛汗，多获良效。某女医，暑天产后自汗不止，自拟桂枝汤调和营卫，无效。
      求治于陈氏，因见舌体淡胖，为书此方加上药数剂而安。
      ７：风丹：属于表卫阳虚，遇冷即发者，用此方加当归、黄芪、桂枝、甘草、大枣（即桂枝汤、真武汤、当归补血汤三方合用）效佳。１９８０年春，宜宾８１２厂职工某某，患风丹，每发即昏倒，两度住院，仍未根治，陈氏以此方加当归、黄芪、甘草、人参治之数剂而安，至今未发。
      ８：风湿：关节不红不肿，或只肿不红，疼痛，遇寒加剧，属于寒湿型者，陈氏以本方加麻黄、桂枝、细辛、防己、川芎，效佳。
      ９：风湿性心脏病：面色晦暗，咳嗽喘息，面浮，重者不得卧，脉结代，陈氏以本方加防己、黄芪、桂枝，增强行水之功。如喘不得卧、自汗出者，加人参、五味子益气固表。
      １０：高血压：眩晕头痛，耳鸣心悸，行动气急，夜尿增多，舌淡胖有齿痕者，陈氏以本方加牛膝、桑寄生、泽泻治之效佳。刘某，女，５６岁，宜宾县人，１９７６年患高血压，头昏不能站立，观其体胖舌淡，即以此方加牛膝、泽泻、桂枝治之。服１０余剂后，血压下降，追访１０年，病情无反复。
      １１：冠心病：症见心痛，短气，心悸，自汗，陈氏以本方加瓜蒌壳、薤白、半夏通阳宣痹。四川人民出版社，钱某，１９７３年，患冠心病，观其舌体淡胖陈氏用此方加味治之，二月而安，十余年来，未见复发。
      １２：肺原性心脏病：咳嗽、气喘、心悸，吐痰清稀，口唇发绀者，陈氏用本方加陈皮、半夏、桂枝、细辛、五味子，温阳化气，祛痰行水，并将生姜换为干姜，常能改善症状。若病情严重，心悸、气喘、不得平卧，尿少身肿，下肢尤甚，面色灰暗，舌体淡胖，苔滑腻，脉沉弱者，多以此方与五苓散同用。
      １３：心力衰竭：心悸、气喘，畏寒怯冷，尿少，面色苍白，全身浮肿，舌淡苔白，脉沉或结代者，陈氏每将本方中生姜换为干姜，并加桂枝、泽泻增强温阳利水功效，加人参增强附子的强心作用。
      １４：心动过缓：心率每分钟仅４０～５０次，审其舌体淡胖者，陈氏用本方加人参补益心气，生姜改干姜，效佳。
      １５：阵发性心动过速：发时心率每分钟在１００次以上，未发时每分钟不到６０次者，陈氏认为可以放胆使用本方。宜宾吴某，５０余岁，每月必患心动过速１～２次，发时心率每分钟竟达１６０次左右，每次数小时。患者平素嗜茶，年来已不欲饮，是水气凌心之象，陈氏先以真武汤合己椒苈黄丸温阳逐饮，继单服真武汤，愈后未再复发。
      １６：小儿麻痹：症见患肢不温，或较健侧稍冷，沉重不用，疼痛，食欲减退或正常，舌淡苔白滑，脉沉细，病程较长者，陈氏以此方与舒筋活血的牛膝、当归、红花、丹参之类配伍。连服数月，有一定疗效。
      １７：精神异常：气血津液郁滞，皆可导致精神异常，水饮痰湿引起精神异常尤为常见。因痰浊或湿热而致者，人皆易晓，因少阴阳虚，水湿壅阻而致者，则少有论及。陈氏审其舌脉证象确属阳虚，往往投此获效。亦可加入甘遂，增加逐水力量。
      １８：慢性咽炎：以咽中如有物阻为主症，系气郁津凝，阻于咽部的病理现象。不偏寒热者，陈氏用半夏厚朴汤降气逐痰；阳虚湿滞者，陈氏用此方合麻黄附子细辛汤以宣上温下，连服数剂，可望获效。声音嘶哑，亦用此法。
      １９：视物昏花：目能视物，须赖精血充足，已为医所习知，故养血填精似已成为治疗视物昏花定法。其实，水湿壅滞令人昏花亦较常见。须知湿滞眼底，犹如水气蒙镜，故尔视物模糊，如雾如烟，如蚊蝇飞舞。若系湿热，宜用三仁汤、甘露消毒丹之类清热除湿；若系痰浊，可用温胆汤之类除湿祛痰；不偏寒热，可用当归芍药散以养血调肝，健脾除湿；若系阳虚气化不及，即宜用真武、五苓之类化气行水。湿能令人昏花，古人已经注意到了这一病理影响的客观存在，观驻景丸中配伍车前仁即其实例。
      ２０：头发脱落：适用于湿阻皮下，毛窍闭阻，发失营养的脱落。此方有温阳行水之功，水行则窍隧通畅，营卫流行，发自得养，本方对阳虚湿滞的发落可以阻其复落。
      陈氏另有验案一则，症状奇特，特附之以供参考：宜宾县，农民李某，５０余岁，１９７８年春节就诊。自述每日上午觉肚脐不断吸气，继而腹胀难忍，虽用长巾紧束腰腹亦无济于事，半夜后不断矢气，腹胀渐消，周而复始，已逾一年。奇异怪诞，闻所未闻。陈氏以其面色苍白，体质虚弱，舌体淡胖，断为阳气虚损，表卫不固之变象，予真武汤加当归、黄芪、五味子以温阳化气，实卫固表。服此方三剂后，肚脐吸气现象消失。此案说明，无论疾病的临床表现多么复杂怪异，论治均当以辨证为准绳。