陳潮祖臨證運用經方治驗舉隅

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陳潮祖臨證運用經方治驗舉隅   《浙江中醫雜誌》2007年第9期

陳建杉　江　泳

業師陳潮祖教授，是首批選定的全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師之一。從醫50餘年，學驗俱豐。臨床治病，善於把握病機，依法處方，用藥看似平常，卻每能獲良效，有獨到之處。臨證尤擅運用經方，或單投，或合用，或師其法而隨證加減，頗為精彩。今精選數例，以示治驗之妙。

　　
　　1 溫經湯治療婦人天將明而腹痛
　　
　　沈某某，女，31歲，已婚。2001年10月18日初診。患者自訴常於凌晨6點半左右，屋外噪音一起即繞臍腹痛、發脹，已1年多。反復發作，每次腹痛即大便，大便次數增多，嚴重影響睡眠，以致情緒不佳。近1年來，多次尋中西醫治療，西醫檢查B超、CT、肝功能、腎功能均正常，西藥曾服鎮靜劑、胃腸動力劑等。察其中藥處方三四十張，有丹梔逍遙散、天王補心丹、歸脾、四君、枳實導滯丸等加減，服後或暫效，或無寸功。本次行經後又突然發作，已有1周。平素手足常僵冷，時時腹中氣脹，納可。又經常月經後期，色黯有瘀塊。察其舌淡紅偏黯、苔白滿膩，脈弦。處以溫經湯加減：吳茱萸、桂枝、防風、生薑各15g，當歸5g，川芎、烏藥、陳皮、甘草各10g，阿膠8g，法半夏、小茴香、白芍各20g 。3劑，水煎服，日1劑。服藥期間囑其注意保持情緒舒暢。2001年10月24日二診，訴初服兩劑，無改善趨勢，本不欲再服，但考慮藥已配來，遂將第三劑服完。詎料次日竟睡到8點多方醒，未覺腹部脹痛。取效後不敢停藥，尋陳師未果，又自行配方兩劑煎服。服至今日已連續三日未見發作，手足覺溫，大便日一次，飲食正常。舌淡紅、苔薄白，脈象柔和。改處小柴胡湯合芍藥甘草湯加川芎、當歸，調理1周後諸症消失。以後半年多因感冒來求治，稱舊病未再復發，且月經週期恢復正常，瘀塊消失。
　　按：本例病機為典型之肝木克土。腹痛每發於凌晨，雞鳴至平旦乃陰中之陽也，陰中之陽乃肝也。且噪音一起即痛，提示由於噪音刺激，導致筋膜緊張、痙攣，從而腹痛驟起。筋膜乃肝之所主，所以此病病位在肝。經行後，肝所藏之血相對虧虛，肝體不足，失於濡養，則筋膜痙攣，故此次於行經後發作，其苔滿膩，提示經行後血室空虛，寒濕之邪乘虛而入。故治療當柔肝緩急為主，兼以溫經除濕。而溫經湯中有桂枝、當歸、川芎、吳茱萸溫經行血，又有半夏、生薑散寒除濕，更為重要的是有芍藥甘草湯柔肝緩急，加陳皮、防風即有痛瀉要方之意，乃治療肝木克土之有效方劑。因其夾濕，故為防滯邪而去麥冬之滋膩；又因病性偏寒，故去丹皮之涼。但考慮此次發作為經後血室空虛，筋膜失養所致，故保留阿膠養血，但用量小，且有半夏、生薑散寒除濕，故不會滋膩礙濕。因此，臨床治療疾病一定要靈活思維，從發病時間、誘發因素等諸多方面考慮，才可準確切中病機。筆者在學習溫經湯時只知其為調經之要方，由此案才知尚可治療雜病腹痛。
　　
　　2 四逆散合木香蜈蚣散治療右側睾丸炎
　　
　羅某某，男，54歲，已婚。2001年10月22日初診。右側睾丸炎1周，局部紅腫如雞卵，脹痛難忍。從發病起西醫用抗生素靜脈滴注治療，稍好轉。經人介紹找陳師配合中醫治療。刻診：右側睾丸脹痛，局部紅腫，痛引兩側腹股溝，觸之較硬。但受冷後疼痛更加明顯。二便可。舌淡偏黯、苔灰膩，脈弦滑。處四逆散合木香蜈蚣散：柴胡、枳殼、白芍、甘草各15g，木香10g ， 蜈蚣3條。7劑。其中木香、蜈蚣焙乾後研成細末，分為21份，每日3次，每次1份，余四味煎湯，兌黃酒100ml送服上粉。藥後腫痛全消。
　　按：此病雖為西醫所說之“炎症”，且局部見紅腫脹痛，但其發病於10月，天氣較為寒冷，且受冷後疼痛加重，提示有寒氣凝滯之象；睾丸雖屬腎系，但與肝經經脈下絡陰器也有十分密切的聯繫。兩相結合可知乃寒凝肝經，影響了肝氣暢通，“不通則痛”，故見睾丸腫大脹痛。正如《聖濟總錄》所云“寒氣客於經筋，足厥陰肝經經脈受邪，脈脹不通，邪結於睾卵”。既然病機乃寒凝肝經，氣機郁滯，故治法當行氣散寒，疏肝理氣。方中木香辛溫無毒，李時珍謂之“三焦氣分之藥，能升降諸氣，氣滯者宜之，乃塞者通之也”；蜈蚣辛溫有毒，專走肝經血分，《別錄》謂能“去惡血”，《本草綱目》謂能治“風搐臍風，口噤丹毒，禿瘡瘰■”，可見本品有以毒攻毒，祛風解痙，活血通絡之功。二者相伍，木香入三焦氣分以暢通氣機，開其窒塞；蜈蚣入血分以解毒止痙，活血通絡，再用黃酒溫經走竄，以行藥力；再配疏肝理氣之有效方劑四逆散，恢復肝氣通暢，則氣行血行。如此共奏行氣散寒、疏肝理氣之效，使氣血流通而無壅滯之患，則腫痛自愈。此方氣血兼顧，通調三焦，還可解毒止痛，可配伍應用於任何睾丸腫痛。由此案可知中醫辨證，切不可受西醫思維影響，一見“炎症”則妄投清熱解毒之品，以期“消炎”。此證患者若誤投清熱解毒之品，只會伏郁氣機，加重腫痛；又若以軟堅散結之法如消瘰丸治之，雖可起效，但無此方效專力宏。陳師之辨治，不消炎而炎自消，不軟堅而堅自去，體現了治病求本思想的正確。

　3 葵子茯苓散加味治療頑固性尿道口癢
　　
　　謝某，男，31歲，已婚。2002年1月24日初診。證見尿道癢9年余，伴小便解之不盡，若喝水少則尿血，近一月已有兩次尿血史。時覺身冷惡寒，陰囊脹痛、潮濕，腰（骨氐）酸脹，大便偏稀，飲食如故。西醫診斷為前列腺炎，反復針對性治療效果不鞏固。中藥曾服清熱通淋之劑，療效亦不持久。觀其面色偏灰黯，舌淡紅黯，邊有齒痕、苔白黃厚膩潤，脈滑數。處方：冬葵子、虎杖、金銀花各30g，茯苓、滑石、白術、川芎各20g，丹皮、廣木香各10g，蜈蚣3條，苦參15g，肉桂6g。3劑。水煎服，日1劑。2002年1月27日二診，訴服上方後尿道口癢如前，但小便通利，且似覺陰囊脹痛，腰酸有好轉，患者小聲告知師，曾有不潔性生活史。師察其舌質黯較前有改善，且舌苔由厚膩轉為薄膩，知藥已中病，效不更方，僅加土茯苓50g。再進4劑後來告，尿道口癢明顯好轉，陰囊潮濕、脹痛消失，腰微酸脹，後以此方去苦參、滑石加平補腎氣之菟絲子、杜仲，治療兩月余，終將該病徹底治愈。
　　按：尿道作癢，《張氏醫通》有載用六味地黃丸加肉桂治療。然此證苔厚膩，脈滑數，顯非六味地黃丸證。審其舌脈，確乃下焦濕熱之證，然用清熱通淋之劑卻效果不鞏固，何也？細辨此證，其舌苔潤而有齒痕，當知其水濕內停，氣化受阻之機；而其舌質晦黯，知其“久病入絡”。因此辨證為：下焦濕熱，氣化不行，絡脈瘀阻。由濕熱郁蒸，則尿道作癢難消。憶及《金匱要略》有雲：“小便不利，灑淅惡寒……葵子茯苓散主之。”此雖非婦人妊娠，但證有雷同，病機相似，故以葵子茯苓散淡滲利水，滑利竅道，使小便通利，水有去路，則氣化陽通。正如葉天士所云“通陽不在溫，而在利小便。”再以清熱燥濕止癢之苦參，清熱通淋之滑石、虎杖等，清利下焦濕熱；丹皮、蜈蚣活血化瘀；而其陰囊作脹，提示有氣滯現象，故佐廣木香行三焦之氣；此病位在膀胱腎系，少佐肉桂既可合茯苓化氣通陽，又可助生少火；後病人告之曾有不潔性生活史，思及土茯苓可治性病，故重用以通利下竅。如此配伍，切中病機，使濕熱得去，氣化得行，則頑症可愈。而前醫只知下焦濕熱，未辨氣化受阻之機，純用清熱通淋，未化氣通陽，故氣化不復，則濕熱消而旋生，效果不鞏固。因此一定要細察諸症，加以綜合分析，才能準確把握病機，處方用藥。

　4 五苓散合四逆散治療前列腺肥大

　胡某某，男，72歲，已婚。2002年8月11日初診。尿頻尿急，尿來中斷、等待已2年余，近半年加重。西醫診斷為前列腺肥大，建議手術治療，病人恐年事已高，手術有危險，故請陳師治療。刻診：尿頻尿急，尿來中斷、等待，時分叉；小便色黃，質渾濁；尿道口無分泌物，大便正常。有高血壓史，但控制良好。舌紅體胖，苔心薄白膩、邊薄少，舌面潤，脈滑偏弦。投以五苓散合四逆散加味。茯苓、白術、澤瀉、豬苓、虎杖各20g，桂枝15g，柴胡、枳殼、白芍、甘草、黃柏各10g，萆薢30g。3劑。水煎服，日1劑。3劑後癥狀改善，後以此方調理1月後諸症消失，免受手術之苦。

　
　按：中醫辨治前列腺肥大，常見病機有四：一者下焦濕熱壅盛；二者腎陽虧虛，氣化不及；三者水液停滯局部；四者瘀血阻滯。因此治療要認清何方面的病因入手，下焦濕熱者治當清熱除濕，可以八正散、龍膽瀉肝湯等佐加活血藥治療；腎陽虧虛者，治當補腎溫陽，以腎氣丸加減治療；水液停滯者，治當化氣行水，一般用五苓散或真武湯；瘀血阻滯者，治當活血化瘀，可選血府逐瘀湯、抵當湯等加減治療。本例以小便排尿感異常，舌體胖、苔潤，脈弦滑有力為主症，可知其為水液停滯，氣化不行，因此以五苓散化氣利水。其尿頻尿急又無熱結膀胱之症，可知乃水停於內，導致膀胱平滑肌痙攣所致，因此要緩解痙攣，而肝主身之筋膜，故合四逆散，以柴胡、芍藥疏肝，
   又有芍藥甘草湯可緩解痙攣；且柴胡甘草合劑可抑制組織增生；同時以黃柏泄相火，萆薢除濕固精，虎杖活血利濕。諸藥合用，既化氣行水，又疏肝緩急，還可活血化瘀，自可有效改善前列腺增生諸症。
　5 真武湯治療脈結代
劉某某，女，77歲，已婚。2001年11月26日初診。患肺氣腫、冠心病廿餘年。現證見咳嗽，痰白量多，胸悶氣短，已20天。動則心纍，氣緊，氣喘，不能平臥，下肢腫，按之凹陷，納少，大便稀，小便量少。舌淡胖、苔薄白潤，脈緩結代。處以真武湯合苓甘五味姜辛夏湯加味：制附片（另包，先煎1小時）15g 茯苓、生薑、白術、黃蓍各20g，白芍、五味子、紅參、桂枝、炙甘草各10g ，北細辛6g，法半夏16g。水煎服，日1劑。上方連續服15劑後，諸症平息，整個冬天未再復發。
   按：學習《傷寒論》於“脈結代”，一般皆知炙甘草湯可以治療，但知道真武湯也可以治療者則不多。炙甘草湯證屬陰陽兩虛而偏於陰虛，故重用生地滋陰。然脈結代之證並非僅由陰虛。陳師認為：究脈結代之根，為脈管時有痙攣，氣血失於通利，不能相續所致，而脈管痙攣除有陰血不足不能濡養外，陽虛飲停也常可致此，則非炙甘草湯所可緩解。故宗“治病求本”的原則，用真武湯溫陽利水，陽復水去，脈道無飲內阻，自然血行通暢；再加炙甘草與芍藥合用，甘以緩急，使脈管恢復正常，不呈痙攣，則氣血通利，脈來連續，結代可愈。而咳嗽痰多色白，提示肺寒有飲，故用苓甘五味姜辛夏湯溫肺化飲。患者年事已高，動則氣緊氣喘，提示心氣虧虛，故加人蔘、黃蓍益氣補虛。陳師反復教導我們，臨床思維應當“面面俱到”，考慮周全。患者的年齡也是臨證不可忽略的一個方面，如若不辨，則有顧此失彼之嫌。