銀屑病治例

nastsin

那邊的“幾度秋涼”說到銀屑病，
轉載一則於傷寒論壇的文章：

银屑病红皮病急性期一定就是血热？

幾乎所有的中醫皮膚科教材、老中醫經驗集的記載，在銀屑病紅皮病急性期，表現高熱，全身彌漫性紅斑、腫脹，大量脫屑瘙癢，大都辯證爲血熱熾盛，都采用犀角地黃湯、清營湯之類加減治療。但臨床所見果真如此嗎？作者自今年3月份至今在病房值班期間，所遇4例銀屑病紅皮病高熱患者，各種退熱方法無效，作者以純中藥治療，均在一天之內使患者退燒。一天之內，其中2例服藥1劑，1例服藥2劑，1例服藥3劑，但治法並非清熱涼血解毒之類。4例患者所用之方也基本相同，都是以兩經方合方加減而治。現舉其中一例如下：
彭xx，男性，57歲。以反複全身紅斑脫屑十年余，加重並發熱2周入院。患者10年前，於頭部生瘡，破潰後流膿，隨後皮膚生紅斑，上被銀白色鱗屑，無癢痛，病情反複發作，並逐漸擴展到頭部、小腿、大腿及胸背。一直外院治療（具體不詳），9月20日在外院住院治療頸椎病期間，皮疹發展至全身，出現彌漫性潮紅、浸潤、滲液，大量脫屑，同時伴發熱、時惡寒，轉入皮膚科，予能量支持，靜滴清開靈、丹參，及骁悉、悉舒美抗感染，抑制免疫等，中藥克比奇及湯劑泄火解毒、滋陰涼血等治療。全身皮損未見好轉，持續發熱，最高體溫38.9℃。於10月10日收入我院皮膚科病房治療。
入院後，西醫檢查血象高，血小板高。中醫症候描述爲：神清，精神可，仍有發熱，最高體溫39.5℃，頭面全身彌漫性紅斑、腫脹，大量葉片狀脫屑，足背足踝輕微水腫，無惡寒，無汗，口幹，胃納差，眠一般，大便幹，小便色黃，舌淡暗，苔白膩，脈滑數。辯證爲火毒夾濕夾瘀型，處方以犀角地黃湯加減：水牛角30g，生地20g，丹皮15g，玄參20g，魚腥草20g，銀花15g，麥冬15g，土茯苓25g，紫草10g，竹葉10g，連翹15g，赤芍15g,公英20g，甘草5g。同時以葡萄糖酸鈣針、維生素C針靜滴減輕外周血管通透性，益寶世靈抗炎，骁悉抑制免疫，奧美拉唑抑酸，阿維A膠囊調節皮膚角化功能，丹參針涼血活血，益智健脾膠囊健脾益陰。但患者仍高熱，T38.4℃～39.5℃。至作者11日夜班值班時，體溫又上升，最高達39.0℃。
作者診查病人，所見與前之描述並不盡相同：皮疹描述同前，高熱，T39.02℃，但時有惡寒，需蓋被禦寒，但不久又怕熱而掀被，一直無汗，口稍幹，不多飲，小便稍黃，前兩周外院天天用灌腸法退熱致大便稀，現兩日未行，精神可，高熱時稍感體倦，納尚可，膚溫高，扪之灼熱，但扪久並不甚熱。舌淡紅略暗，苔中白厚，脈弦數，但重按稍減。
作者處方1劑，以免煎顆粒沖服以求節約時間。晚8時40分服藥，至11時，體溫即降至37.5℃，次晨T36.7℃，體溫正常。且全身紅斑迅速而明顯地減退變淡，面部紅斑基本消退，腫脹明顯減輕，象換了一個人似的。連續兩周的高熱皮疹不退，以中藥一劑而熱退疹消，中藥療效慢乎？快乎？
值得思考的是，爲何前醫都以清熱涼血解毒之法治療？依據何在？爲何都未見效？原因何在？銀屑病紅皮病急性期一定就是血熱？

因作者主要在門診，但一周都會有一次進入病房值夜班的機會。這4例高熱患者，均是在病房用各種方法無法退熱，主管病房醫生請求開方。因希望能在值班的當夜就把體溫降下來，所以出現連續服2劑甚至3劑中藥的情況（服3劑中藥的那例是在星期天），若當夜體溫退不下來，估計第二天主管醫生也不會再服用本人開的方了。
這4例高熱患者，處方均是小柴胡湯合葛根湯加味。本例患者處方如下（免煎顆粒，現轉換成湯藥劑量）：柴胡30g，黃芩10g，法夏12g，黨參10g，麻黃3g，桂枝12g，白芍10g，葛根20g，大棗10g，生姜9g，炙甘草6g，槐花30g，蜂房30g，土茯苓30g。服1劑，熱退疹大減。
細分析此案，還是屬於三陽合病，發熱惡寒無汗，太陽表邪未盡；時寒熱，邪入少陽；《傷寒論》97條：血弱，氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏……少陽見症，雖屬陽證，但必有虛一面，此祝味菊所謂抵抗不濟也。口幹便稍結膚熱，此陽明見症。故主以小柴胡湯合葛根湯加味。
不僅此病，臨床上作者常以此合方治療感冒發熱，其效如響！此法取自胡熙恕經驗，胡氏《經方傳真》一書言簡意深，細細把玩，獲益良多，實難得的一本好書啊！
事實上現在臨床上很少見到真正的單純的血熱型銀屑病患者，根據作者觀察，都或多或少地有氣血不足的一面，即使皮膚鮮紅如赤丹，即使高熱如炭灼，但舌不紅不绛，苔不黃不幹，能說是血熱嗎？能用犀角地黃湯嗎？寒邪郁表，不開腠理，焉能得效？又似乎此中寓有“火郁者發之”之意。