重症心衰患者的治療

nastsin

轉載一則治療經驗：

这病人是上个月7日入院的这病人是一个冠心病心衰的男性患者，80岁，因胸闷反复发作10年，心悸气促3年，伴咳嗽3天入院，入院时症见：胸闷气促，稍感头晕，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。查形体肥胖，半卧位，颈静脉充盈，桶状胸，右下肺可闻及湿性罗音，心界向左下扩大，心率85次每分钟，双下肢膝以下凹陷性水肿。心电图：ST-T改变，心脏彩超：LV60，RV20，LA39，RA43，EF39％，FS15.4％。主动脉辫中度返流，三、二尖瓣中度返流。爱爱医网－个人空间－医学博客Sp4y.[ d
   这是当时时主管医生首次病志的摘要，对心脏超声有点了解的朋友一看就知道心功能很差，心脏也大。管这病人的医生是一个非常优秀的心血管专业毕业的研究生，已经我在我们心内科工作好多年，病人对他的评价也很高，西医学的非常好，于是，全套的西医很规范的都上去了。
   同时开了个中药方：这方是瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮。
归纳一下舌脉症，大家一起来分析一下以为这方如何？
胸闷气促，稍感头晕，双下肢膝以下凹陷性水肿，咳嗽咯少量白痰，纳差，夜寐不安，舌质淡红，苔白腻，脉滑。这病人综合起来看，应当是脾肾两虚，当健脾温肾，通阳化气利水，从水肿治可能更适合。

我们的医生为什么会开出一个瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮？

入院时诊断为冠心病，于是这医生就开出了胸痹的方子来了!也是我们大部分刚开始学中医最易犯的错误!

为什么会犯这样的错误，这功劳要归功于我们的教学体制，也要归功于我们从事中医现代化教育的教授们!

“冠心病=胸痹心痛”，这就是众多教授们研究的，已在全国实施的国家标准《中医临床诊疗术语》中最突出的成就，这中西医病名对照的研究，早在上世纪20年代就有人做过，其实也不是什么新鲜的玩艺。但是这东西一旦由zhengfu颁布就更加加速了中医西化的进程，对于学习西医的人想了解中医可能有点帮助，但对于我们现在学习中医的年青人来说无疑是一种灾难，严重阻碍了他们中医辨证思维的形成。

其实中医的胸痹不能和西医的冠心病相等同!等同了就离开了中医的辨证治疗，变成了西医的辨病治疗了!把中医疾病名与西医对照进行临床用药是当今年青中医普遍存在的现象，这种现象的背后是导致中医临床疗效的下降，导致中医在民众心目中的地位，导致中医的消亡!

2.辨证定位不准，药相近疗效宵壤之别
大致上用瓜蒌薤白半夏汤合丹参饮这方加加减减一个月，本月的12日早上管床的医生告诉我说，这病人不行了。家属要求把同病房的人都转出去，以便患者去世的时候，家里的众多子女亲戚好在临终时为他送行。   我这主任可能做的不合格，呵呵，一般病人进来后在治疗方案上把下关后，除非病情危重，一般很放手，为啥，我很信任。
     现在不行了，那我就只好看病人了。

病人症见：半卧靠位，气促息微，额汗出，神志有点模糊，烦燥不安，面部浮肿，腹部肿大，下肢肿到腹股沟，按之凹陷不起，扪之双下肢不温，舌质胖大，边有齿痕，脉沉细结代。

体查：面肿，巩膜黄染，颈静脉充盈，背部听诊双下肺可闻及大量湿性罗音，前胸听诊，左中下肺可闻及干性罗音，心律不齐，可闻及频发的早搏心音，腹部移动性浊音阳性，肝肋下2指，肝颈静脉征阳性，双下肢重度水肿。

心电监护示大量室早，全天24小时尿量不足400ML。

这病人病情很重了，同时肝瘀血很重，肝功能损害，肺部感染，必须积极抢救。

法当益气回阳救逆、化气利水，拟定中药方如下：

红参10 （先煎）制附片15 生黄芪30 云苓15 白术15 怀山药15 山萸肉20  薏米30 桔梗10 桂枝10 怀牛膝10×2剂

还是我喜欢的全真一气汤加减，这方我是在临床上屡屡获效。

次日，病情无明显变化，请来了一位非常有名的西医心血管专家会诊。会诊的结果诊断大家不需我说，很清楚，只是将原来的静推速尿改成速尿加在100NS中缓慢静滴，以产生持久的利尿作用。另外在原使用的倍他乐克的基础上加慢心律控制室早，再就是建议每日静推西地兰（其前一直在服地高辛0.25mg／日，或间以推西地兰0.2mg），其他的硝普纳、ACEI、抗感染用药等等不动。
到第三天上午，心电监护显示这病人心率就只有不到50次了，并出现了Ⅰ度房室传导阻滞，仍旧有大量的室性早搏，病人不进食了，腹泻水样便5次，水肢益甚。只诉提气不上（中医说的气短），腹部胀满，有一点不象普通的重度心衰，病人必须半靠位，这病人则喜侧卧，只是枕稍高而矣，但病人无明显的畏寒表现，舌脉无明显变化，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。24小时小便量100ML
病人心衰更重了，利尿剂没效，心率太慢，而且有房室传导阻滞，强心洋地黄类的药物也不好用了，加用多巴胺静滴，其它的西医是没什么好办法能弄了。医生、家属都没什么信心了!

怎么办？放弃还是继续抢救，当然不能放弃，停用慢心律，因其与倍他克同时使用二者都有很大的负性心力作用，倍他乐克减到6.25mg，但没有停用，为什么？长期使用倍他乐克的病人不宜突然停用，突然停用易发生心脏骤停!

其它的就要靠中医了，于是我组织中医会诊，请来了一讲中用桂枝加桂汤的那位教授。
怎么开方，大家把自己的方子都开出来，然后再接着向下看，这样大家可能会更有收获。

有网友在聊天的时候说到：“西医应注意加重利尿剂与强调利用血管扩张剂,应用改善心肌代谢药如极化液及二磷酸果糖,维护电解质平衡,维生素B1”。但我告诉大家，基本都用到了，在这之前。病情没什么好转才发展到这步!
  归纳以下脉证要点，患者气促不能平卧，无明显畏寒，不食、泻下水样便，腹大、腹部胀满，肢体水肿，舌胖大，边有齿痕，脉细微结代。   抛开西医的思维，患者并无典型的肾阳虚、心气虚的症候（除结代脉外无心悸、心慌等症）。更不符合肾阳虚，水饮内停，凌心射肺的表现，凌心射肺，除水肿外，必有典型的倚靠喘息气促，心悸心慌的症状!是一个典型的脾气亏虚，水湿内停、兼有气机阻滞的证候!临床上我们的思维常常被西医的或已经形成的个人经验束缚，不能做出正确的判断来。
  那教授说了一句，水肿，其标在肺，其本在肾，其治在脾，从脾胃入手，心气通于肾，佐入温肾之品，从脾胃入手。遂商定处方如下：

黄芪30白参10白术10云苓10砂仁5淮山药12薏米30巴戟天10仙茅10陈皮6炙甘草5苏梗10
这病人我是牢牢的盯上了，为什么，中医看重病是最值得学习的地方，下午15：50服第一剂，21：40解第一次小便240ml，到次日8：00上班我再看病人，一共小便840ml。病人是精神好转，思食了，我就告诉病人，当天再进两剂。心电监护示室早消失，呈窦性心律，心率70次／分钟。服药第二天到第三天24小时小便2800ml，第三个24小时小便2500 ml，到第四个24小时后，腹胀消除了，下肿水肿尽消!
   这儿有个插曲，那管床的医师，信西医不信中医，在教授会诊后，尽然擅自的将速尿停用了，而且未给任何的利尿剂，当然这病人除了硝普钠（已用10余日）继续在用外，也未给任何的强心剂!我问为什么停用利尿剂，他说，你经常说中医治疗重度心衰有效，我就是要看看中医的疗效如何!诸位你说说看，我们中医的队伍怎么了？缺乏自信心啊!
     有这么多尿，按西医的观点，会丢失大量的钾、钠，电解质会失衡，那就查吧，检查的结果是钾、钠、氯、钙都正常，原来利尿引起的低钠、低氯都消失了!我告诉诸位，在以前我们用中药抢救的心衰患者中，尽管都产生利尿作用，但到今天为止没出现一个电解质失衡的病例，中药的神奇就在这儿，可能西医很难做到!
    现在大家一起来看看我的方与老教授的方，大家可能会发现，相同的药物有人参、生黄芪、云苓、白术、怀山药、薏米六味，功效相近的药物有附片与巴戟天、仙灵脾，可以说基本的用药相差不远，为什么疗效相差这么大？这就是我们要总结学习的地方，我在前面的讲稿中说过，不总结就很难提高。

老教授方子中有砂仁、陈皮、苏梗3味调理脾胃之气的药物，我们说水湿内停，常常阻遏气机，气机不利，水道不通，反过来水湿更加加重，这是用药的关键!想想，象实脾饮之用木香、大腹皮，参苓白术散之用陈皮、砂仁等等，治从脾胃入手的消水肿的方子，无不使用理气药疏通水道。这是我们应该掌握和运用的关键!



3.从实效中反思再识药性，一味之不同，病情再变

病人走向坦途了接下来怎么用方，先看症候的变化，患者气促气短，明显减轻，大便基本正常，日1-2次，黄软便，面部水肿、下肢水肿尽消，不感腹胀，舌质变红赤，少津，脉细弱。

请示老教授，教授说效不更方，原方去砂仁加木瓜，为何用木瓜？木瓜性收敛，不宜于利水，我喜欢用木瓜治疗遗尿，这是我心中的一个疑问。老教授说木瓜利水而不伤阴，合甘草可以酸甘化阴!“舌质变红赤，少津，脉细弱”，病人有阴伤的征象了。

于是在前方的基础上去砂仁加木瓜10克，2剂

可是第一剂下去 小便就减量了，24小时600ML，第二个24小时400ML病人情况又加重了，下肢水肿又起。
大家说说哪儿出问题了？为什么一味之差，效果宵壤之别？
水液之代谢要靠肝气的疏泄，这是我们在中医基础里面学过的，水液的代谢，除肺之肃降、脾之转运、肾之气化，三焦通畅畅外，还必须依赖肝气的疏泄!问题就出在这儿，木瓜味酸性收，不利于肝气的舒展!对于有气滞的人是不宜使用的。   与老教授沟通，他同意我的看法。于是改方去木瓜，加桂枝3g条达肝气，化气通阳，冬瓜皮30g利水消肿。
   接下来1剂又是小便如注，换方的第一个24小时小便2000，下肢水肿水肿又消失了!   我曾经看过一本杂书，好象叫《医经小草》，时间久了，记不太清书名了，这本书上记载有这样一个医疗轶事，说某知府坐船赴任，上船不久，小便即点滴而出，沿途遍请名医，无效，再请某医，思之良久，不得其解，忽闻舟上木瓜香气，问曰：载木瓜否？曰：多。医遂书方4字而去，“尽弃木瓜”。遂小便如注。说明木瓜可能有敛小便的作用，我是从这而想到这方子出问题的地方。

果不其然，去木瓜其效就出来。

到此病人病情渐渐的稳定下来了。

4.做中医教授的悲哀与痛苦

这病人是活过来了，可气死我了

病人告诉我 ：“不久以前你们的一个老师在带见习生的时候在我的床前讲解，讲解的时候说重度心衰中医没鸟用，当时我就气，我干嘛住到中医院来，我祖上4代都是搞中药的，中医中国几千年都是有效的，我真想找你们的领导，建议把你们的中医院牌子摘了，中医院竟然有这样的医生!”

是啊，学中医的人啊，怎么这么不争气？!不用心地研究、不用心地继承、不用心地实践，想当然地说中医无用，更有甚者，附和张功耀之流进行中西医无谓之争，把那些精力拿来看看书，提高一下自己的临床技艺，多为几个患者解除疾苦我看比什么都强!
施今墨先生曾说：“吾人非振兴医术，决不足有自存。故敢断言，中医之生命，不在外人，不在官府，而在学术也。”赤胆忠心的老前辈坚信领导学术的绝不是官府和外人。他又说：“只要中医的学术能够不断提高，不断发展，就谁也消么不了中医”。扶危济困的老前辈绝不会想到这提高、发展的方向，竟然变成了我们中医药大学培养一批批的自己的掘墓人!

著名老中医李今庸教授愤然作诗痛叹今日中医：“吾人生性太愚钝，发展中医愧无能。卅年教学工作苦，培养自己掘墓人”。