施今墨治噎膈醫案解讀(轉載）

Lydia

一、陰虧氣滯
病案：賈某某，男，79歲。
平素嗜酒，數月來情懷抑鬱，食減便燥，漸至進食有時作噎，咽下困難。現只能進半流質食物，硬食已有2個月不能進矣。胸際悶脹微痛，飯後尤甚，有時吐白黏沫，口幹，不思飲，大便乾燥四、五日一行，夜寐多夢，精神萎頓，體重減輕，經北大醫院檢查，謂食管狹窄，未發現癌變。舌苔白而燥，脈沉澀。
辨證立法：平素嗜酒，加之情志怫逆，氣鬱積聚，致使陰陽不和，三焦閉塞，咽噎不利，拒格飲食，漸至津液乾枯，口燥便難。治宜順氣開郁，養陰潤燥。
處方：薤白10g，全栝樓18g，天冬、麥冬各5g，炒枳實6g，清半夏10g，油當歸12g，代赭石15g，川郁金10g，旋覆花5g，廣陳皮6g，火麻仁15g，桃仁、杏仁各6g，茜草根10g，淮牛膝10g。
　　二診：前方服3劑，諸症如前，胸際略暢，大便仍燥。加晚蠶沙10g，皂角子10g，再服五劑。
　　三診：服藥5劑，自覺諸症有所減輕，能稍進饅頭類食物，大便仍微幹，2日一行，身倦少力。
　　處方：薤白頭10g，炒枳實6g，晚蠶沙10 g，川郁金10g，炒皂子10g，野於術10g，桃仁6g，代赭石12g，杏仁6g，旋覆花10g，淮牛膝10g，油當歸12g，薤白頭10g，火麻仁18g，栝樓24g，郁李仁6g，茜草根10g。
＊＊＊解讀張景嶽雲：“噎膈一證必以憂愁思慮，積勞積鬱，或酒色過度，損傷而成。蓋憂思過度則氣結，氣結則施化不行，酒色過度則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈病於上。”
　　何夢瑤雲：“酒客多噎膈，食熱酒者尤多。以熱傷津液，咽管於澀，食不得入也。”
      中醫無食管狹窄病名，綜觀脈症，是屬噎膈之證。施師治療此病常用調氣潤養之劑屢屢奏效，以旋覆代赭湯、栝樓薤白半夏湯加減為主，佐以桃杏仁、油當歸滑潤之藥，二冬滋陰養津，郁金、枳實、茜草、陳皮等開鬱順氣。藥對是施師的用藥特色，在此詳析之。
1）旋覆花——代赭石：旋覆花消痰平喘，降氣止嘔，宣肺利水；代赭石平肝瀉熱，鎮逆降氣，涼血止血。旋覆花以宣為主，代赭石以降為要。二藥伍用，一宣一降，宣降合法，共奏下氣平喘、化痰止咳之功。
2）全栝樓——薤白： 薤白溫中通陽，行氣散結，活血止痛；栝樓清肺化痰，寬胸散結，潤燥滑腸。薤白辛散苦降，溫通滑利，以辛散溫通為主，散陰結而開胸痹；栝樓甘寒滑潤，以清降為要，寬胸利膈而通閉。二藥伍用，一散一收，一通一降，通陽行氣、清肺祛痰、散結止痛、潤腸通便益彰。
－－栝樓、薤白伍用，出自《金匱要略》括蔞薤白白酒湯。治胸痹，喘息咳唾，胸背痛。
－－栝樓、薤白伍用，古人善治胸痹。然胸痹一證，以痰濁、血瘀二者較為常見。屬痰濁者，參合二陳湯(半夏、茯苓、陳皮、甘草)治之。屬血瘀者，常伍以紫丹參、葛根、降香為治。若辨證準確，用藥配伍恰當，均可收到事半功倍之效矣。
3）桃仁——杏仁：桃仁富有油脂，滑腸潤燥，破血行瘀；杏仁質潤多脂，行氣散結，止咳平喘，潤腸通便。桃仁入於血分，偏於活血(化血絡之凝瘀)，杏仁入走氣分，偏於降氣(降肺氣之上逆)；二藥伍用，一氣一血，其功益彰，行氣活血，消腫止痛，潤腸通便，止咳平喘。
4）天冬——麥冬：天冬養陰清熱，潤燥生津，潤肺止咳；麥冬清心潤肺，養胃生津，養陰潤燥。二藥伍用，其功益彰，滋陰潤燥，暢利三焦，改善咽下功能之妙用。
5）火麻仁——郁李仁：火麻仁滑利下行，走而不守，潤燥滑腸，通便瀉下；郁李仁體潤滑降，下氣利水，行氣通便，滑腸瀉下。火麻仁偏走大腸血分，郁李仁偏入大腸氣分。二藥伍用，一氣一血，相互為用，氣血雙調，通便瀉下的力量增強。
－－火麻仁、郁李仁均為植物的成熟種子，都含有豐富的油脂，二藥伍用，不僅可潤腸通便，而且對食管狹窄諸症亦有治療作用，若與油當歸參合，其效更著。
6）晚蠶沙——皂角子：蠶沙祛風除濕，活血定痛，和胃化濁，升清，防腐；皂角子降濁潤燥，潤腸通便，祛風消腫。晚蠶沙升清為主；皂角子降濁為要。二藥伍用，一升一降，升降協和，清升濁降、消脹軟便甚妙。
－－施師臨證處方，習慣以晚蠶沙、炒皂角子並書，它出自清吳鞠通《溫病條辨•下焦篇》宣清導濁湯。用於治療濕溫(指夏秋之季感受濕熱之邪所引起的一種熱性病，症見發熱持續，頭重身痛，胸脘痞悶，苔白膩或黃膩，脈濡)久羈，彌漫三焦，神昏竅阻，少腹硬滿，大便不下。吳鞠通雲：“晚蠶沙化濁中清氣，大凡肉體未有死而不腐者，蠶則僵而不腐，得清氣純粹也。故其糞不臭不變色，得蠶之純清。雖走濁道而清氣獨全，既能下走少腹之濁部，又能化濕濁而使之歸清，正人之不正也。用晚者，本年再生之蠶，取其生化最速也。皂莢辛鹹性燥，入肺與大腸。金能退暑，燥能除濕，辛能通上下關竅，子更直達下焦，通大便之虛閉，合之前藥，俾鬱結之濕邪，由大便而一齊解散矣。”
　　二藥伍用，升清降濁甚妙。吳氏用此對藥，以導濕濁從大便出，固具巧思。然，施老頗有發揮，告雲：“二藥參合，升清降濁，上能治頭暈，中能消胃脹，下能通大便。”對於清濁升降失調引起的頭暈、胃脹、腹痛，以及大便秘結難下，或初硬後溏者均有良效。皂角子以炒品為佳，因其滑腸潤便，降濁通便的力量增強。
7）栝樓——枳實：栝樓甘寒滑潤，既能上清肺胃之熱、滌痰導滯，又能寬中下氣、開胸散結，還能下滑大腸、潤腸以通便；枳實苦溫降氣，善於破氣滯、行痰濕、消積滯、除痞塞，為中焦脾胃之要藥。
－－栝樓能行善守，守多行少，以守為主，易於助濕礙胃(即膩膈)戀邪；枳實能行善走，破氣行滯，以走為要，易於耗氣傷正。故以栝樓之黏膩制枳實之行散，又以枳實之行散制栝樓之黏膩。二藥參合，相互制約，相互促進，相互轉化，共奏破氣消積、寬胸散結、潤腸通便之功。