小青龍湯方論（陳潮祖）

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小青龙汤出自《伤寒论》，特为肺失宣降，寒饮内停而设。其所体现的治法是宣肺降逆，温化水饮法。前人解说此方方理，均从解表涤饮立说，而陈氏则以《伤寒论》所载本汤证虽有表寒之证，而《金匮要略》与本方相关之３条条文却无一言及表证为根据，分析本方并非专为表寒而设，于是从肺脾虚寒，津气失调阐述其理，使病理本质和方剂作用原理得到了更深刻的说明。
      并提出了掌握运用本方的四个疑点、一个重点，从中医方理的角度为学习、运用、研究本方提供了新颖而又深刻的思路。
      陈氏指出，本方主要针对在肺失宣降、寒饮内停这一中心病机影响下的三类证候：（１）恶寒发热，无汗，咳嗽气喘，痰多而稀，苔润滑，不渴饮，脉浮紧者；（２）痰饮喘咳，不能平卧，无表证者；（３）肢体重痛，肌肤悉肿者而设。喘咳痰稀，为本方主证；肺失宣降，水饮内停，是此证病机；其余脉证，是辨证依据。并举《素问•咳论》“皮毛者，肺之合也。皮毛先受邪气，邪气从其合也。
      其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”之论，首先从病理上作了分析，指出小青龙汤证的病机与咳论之说，完全吻合。临证所见，其病变过程有下述两种情况：一是脾肺虚寒，脾寒不能散精归肺，肺寒不能敷布津液，于是水液聚为饮，壅阻于肺，肺的宣降失调，成为咳逆倚息不得卧的支饮；或因肺失宣降，津凝不布，水饮流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，形成溢饮。二是素体脾肺虚寒，一旦风寒束表，立即影响肺气宣降，水液敷运，形成外寒内饮病机。其证恶寒发热，无汗，为风寒外束引起营卫运行之机受阻的表证。风寒外束，肺气宣降失常，郁而不宣，逆而不降，遂生喘咳；影响津液敷布，水道通调，则水饮内停而痰多清稀。痰稀亦与脾胃虚寒不能输布津液、肾阳不足不能化气行水有关。
      在探明病理的基础上，然后总结治法，阐明方理。肺失宣降，寒饮内停，肺气上逆而生喘咳，法当宣肺降逆，温化水饮。方中麻黄有宣降肺气，发汗解表，利尿行水三大功效；桂枝有温通血脉，解肌发汗，温肾化气三大作用。两药相伍，有发汗解表，通调营卫，降气行津之功，正合肺失宣降，气逆水停机理，故是主药。虽有麻桂宣上温下，若不温运中焦，则内停的水饮仍不能消除。故配半夏燥湿，干姜温脾，使脾能输津，肺能布津，肾能化气，则津行无阻而水饮可除。
      至于配伍细辛、五味降逆下气，芍药、甘草柔肝缓急，又专为气道挛急与肺气上逆的喘咳而设。
      此方八药同用，能够消除致病原因，调理五脏功能，流通气血津液，缓解气道挛急，故是宣肺降逆，温化水饮的有效名方。
      陈氏强调指出：研究本方，须要弄清四个疑点，掌握一个重点。
      疑点之一：方书仅据《伤寒论》条文的配有麻桂分析本方机理，谓是治疗表寒里饮之方，体现解表涤饮之法。今不从旧说而从肺失宣降，水饮内停分析此证机理，谓是宣降肺气，温化水饮之法，是否符合仲景原意？陈氏以为，《伤寒论》所载虽有表寒证象，《金匮要略》三条却无一言及表证，可见本方并非专为表寒而设，只从表寒里饮分析，似有片面之嫌，从肺脾虚寒，津气失调阐述其理，才能揭示病变本质，也才符合仲景原旨。
      疑点之二：本方证病位主要在肺，联系心脾肝肾等脏分析方义，是否牵强？陈氏认为此方所治病位诚然主要在肺，但却涉及气失宣降，血运不利，水饮内停，气隧挛急四个方面的病理改变。卫气运行关乎肺，营血运行关乎心，水津运行关乎肺脾肾，气隧痉挛关乎肝。此方虽以治肺为主，却以桂枝兼调心营，通血脉，温肾阳，增强气化；干姜兼温脾阳，恢复脾运；芍药甘草柔肝缓急，解其痉挛，是符合此证机理的，若仅从肺系分析，《金匮》用本方治疗妇人吐涎的道理就难于解释了。
      疑点之三：此方配伍芍药之理，方书或谓制诸药之燥，或谓养血调营，人言言殊，各执一词，今谓此药和甘草缓解痉挛以达止咳平喘目的，是否符合实际？陈氏认为芍药甘草着眼于缓解痉挛是有充分依据的。综观仲景方书，缓解四肢拘挛疼痛的芍药甘草汤；治胸胁疼痛的四逆散、大柴胡汤；治腹中疼痛的当归芍药散，小建中汤；治上焦喘咳的小青龙汤；治下焦小便不利的真武汤，均有芍药。上述各证归纳起来不外两类：一因经脉拘急而痛，一因经脉拘急而致气道或水道不利，都与肝所主的筋膜有关。芍药甘草为柔肝缓急之品，善解经脉痉挛。经脉痉挛解除，则五脏筋隧和柔畅利，气血津液运行无阻，故通过柔肝缓急可治五脏病变。本方配伍二药，其意正在缓解气道痉挛。
      疑点之四：此方并不专用利水药物，何以能治水饮内停？《伤寒论》指出此方所治证候，是“心下有水气”；其或然诸证亦由水饮停蓄三焦引起。《金匮要略》更以此方治疗溢饮、痰饮、吐涎等证，看来水饮内停，是本方的基本病理已无疑义。问题在于此方如何能治水饮内停？治病之要，在于治本，《内经》早有明训，只有以治本为主，兼治其标，本病才能获得较好疗效。水液在体内升降出入，靠的是肺气的宣降，脾气的输运，肾阳的气化。此方用麻黄宣降肺气，干姜温运脾阳，桂枝温通肾气，其治疗作用都集中在恢复三脏功能而令水津升降无阻，始无水饮再停之忧。麻黄发汗行水，能使已停水饮从毛窍外出，由三焦下行，正是重在治标。这就是本方虽无专门利水药物却能治疗水饮停聚之理。
      此证是因肺失宣降以致气逆津凝而成，联系肺脾的生理功能分析水饮内停和气逆不降之理，应是本方重点。
      对于本方的临证应用，陈氏从《伤寒论》、《金匮要略》的不同示范作了分析，《伤寒论》运用此方有两条：①“伤寒，表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之”。此条既有恶寒发热，头痛身疼的表证，又有水气内停的干呕、咳嗽和或然五证。肺失宣降，脾失输运，水气内停，射于肺则喘咳；犯于胃肠则干呕，或咽噎，或下利；脾不输津上承，则口渴而喜热饮；水道壅滞则小便不利，少腹满，一切表现都是肺脾津气壅阻证象。用此方外解表邪，内化水饮，表解饮蠲，诸证自愈。此条提示水饮内停是引起各证的病变本质，并以咳为主证。②“伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之”。咳而微喘，是水饮犯肺现象；发热不渴，是表寒里饮之徵，由于心下有水气，故身虽发热而口不渴。服小青龙汤后反口渴，是心下的水气已消，胃中的寒饮已去，故谓“此寒去欲解也”。
      《金匮要略》用此方有三条。痰饮篇：“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”。饮流四肢而呈身体疼痛，当以汗解，本方有发汗作用，故用。“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。此条所述病症属于脾肺虚寒，不能输布津液，水饮内停，肺失宣降所致。说明水饮内停的喘咳，虽无表证亦可应用此方温化水饮，宣肺降逆。妇人杂病篇：“妇人吐涎沫，医反下之，心下即痞，当先治其吐涎沫，小青龙汤主之。涎沫止，乃治痞，泻心汤主之”。吐涎沫是脾肺虚寒不能输布津液之象，用此方温脾肺之寒，俾脾能散精，上归于肺，肺能布津，达于体表，通调水道，下输膀胱，则吐涎的证象自愈。
      综合仲景用小青龙汤五条观之，此方所治虽有咳喘、身体重痛、浮肿、吐涎、干呕、或噎、或利、或小便不利、少腹满等肺脾肾三脏证象，其病机均与肺失宣降，寒饮内停有关。用此方可使水饮从毛窍外出，小便下行，故可治。本方与温阳化气的真武汤相比较，此方以治肺为主，兼治脾肾；真武汤以治肾为主，兼治脾肺，充分反映了方剂配伍中的协同作用和整体联系。

陈氏还指出，后世在研究运用此方的过程中，不少学者见解深刻、论述精辟，对今天学习掌握此方很有启发意义，值得记取。
如：“初学以小青龙汤为治咳之主方，然小青龙汤之专效在逐水发邪，盖此咳因水邪相激而发，故用此汤发其邪，则咳自止”。逐水发邪一语，是使用本方要领。
      《医学统旨》用本方止“水寒相搏”的呃逆，寒甚者加附子尖。
      《张氏医通》：“肺感风寒，咳嗽倚息不得卧，背寒则嗽甚，小青龙汤”，“冬月嗽而发寒热，谓之寒嗽，小青龙汤加杏仁”，“入房汗出当风，嗽而面赤，《内经》谓之内风，脉浮紧，小青龙，脉沉紧，真武汤”，“水肿脉浮自汗，喘嗽便秘，小青龙加葶苈、木香”等，都是十分宝贵的经验。
      《金匮要略》用本方加石膏，治肺胀，心下有水气，喘咳烦躁，脉浮者。此方所治较小青龙汤多一烦躁证象，加入清热的石膏，一可清里热而除烦躁，二可制麻桂发汗力量，增强涤饮作用，则又为后世化裁运用本方作了优秀示范。

林永全

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