轉《經方雜談》

Lydia

《經方雜談》，解說得挺生動、有趣。

1. 桂枝湯
                桂枝湯治太陽風，芍藥甘草薑棗同；
                 解肌發表調營衛，表虛自汗服之輕。
    桂枝湯是古代的補益劑，凡是經過寒冷、饑餓、極度疲勞、精神緊張以後，患者出現自汗、心悸、腹痛、脈弱等情況下，均可使用。張仲景的時代是兵荒馬亂的年代，從戰場上下來的士兵，疲於奔命的難民，就是桂枝湯的最佳適應者。經過大量的出汗，已經多日無法正常進食和休息，成天處在極度驚恐之中，可謂是風餐露宿、饑寒交迫，這樣的人必定形容憔悴，消瘦。強烈的驚恐導致心動悸、烘熱，饑餓導致幹嘔、腹部陣陣的隱痛，反復的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、關節痛、惡風。這就是桂枝湯證。桂枝湯中藥物都是食物中藥。甘草、生薑、大棗、桂枝、芍藥，就像今天的酸辣湯。先喝一碗，然後喝上熱氣騰騰的糜粥，蓋上被子，好好睡一覺……。病人自然會微微出汗，一覺醒後，許多症狀必然減輕。這就是桂枝湯的魅力。桂枝湯不是發汗劑，病人服藥以後的汗出，是機體各種調節機能恢復的標誌，中醫的話說，是那熱粥的“穀氣”加上患者的“胃氣”交融的結果，是“營衛之氣和諧”的結果，是體內陰陽平衡的結果。

按：組成：桂枝（去皮）三兩、芍藥三兩、甘草（炙）二兩、生姜（切）三兩、大栆十二枚
漢代一兩約等於現代三錢，一煎為三服，每服藥換算為現代用量為三錢即為9克。
服法：藥后要喝稀粥，粥的量要大於藥量，以助藥力。還需要蓋被子。以取微汗。

2. 麻黃湯
            麻黃湯中用桂枝，杏仁甘草四般施；
           發汗惡寒頭項痛，喘而無汗服之宜。
   麻黃湯是發汗劑，但是是比較安全的發汗劑。溫服以後，伴隨著心跳的加劇，周身開始發熱，皮膚開始濕潤，最後，可能是大汗淋漓。隨著大汗的到來，原先“體若燔炭”變成“脈靜身涼”，原先的“無汗而喘”變為心平氣和，原先的“骨節疼痛”變為渾身舒坦。麻黃，是麻黃湯中的主要藥物，它有強烈的發汗作用，同時，會導致心跳加劇，甚至出現“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情況，或者如“氣從少腹上沖心”症狀。對此，張仲景自有辦法，那就是服用桂枝甘草湯。桂枝四兩、甘草二兩，這兩味藥物具有定悸的作用。也就是說，麻黃湯中的桂枝甘草具有對麻黃發汗動悸作用的預防作用。所以說，麻黃湯是安全的發汗藥。但是，教科書認為麻黃配桂枝發汗，麻黃無桂枝則無發汗作用，這似乎值得商榷。
  
3. 小青龍湯
              小青龍用桂芍麻，幹薑辛夏草味加；
             外束風寒內停飲，散寒蠲飲效堪誇。
    小青龍湯是氣管與支氣管炎症的專方。是劇烈咳嗽和大量稀痰的鎮咳劑與化痰劑，具有明顯的近期療效。小青龍對於以咳，喘，嘔，腫，痰稀為主訴的呼吸系統疾病，確是名醫手中的一張王牌藥。小青龍湯證之喘滿，咳嗽，短氣，微腫，是屬寒飲，根據臨床經驗，本方多用於急性支氣管炎和慢性支氣管炎的急性發作期。《傷寒論》和《金匱要略》相關條文共有５條，其中“咳”作主證的共３條，可見咳嗽是本方主治的目標所在。至於咳嗽的程度，《金匱要略》痰飲咳嗽病篇“咳逆倚息不得臥”則是直點龍睛之語。事實上，病人咳嗽越是嚴重，本方的效果也就越好。臨床加減很多，本人常用的有加石膏，加黃芪，去麻黃加人參、麥冬等。只要對證，取效神速。
    張仲景雖然沒交代痰液的形狀，但從“婦人吐涎沫”條文的描述來思考，便不難觸類旁通了。臨床所見，病人咳嗽多伴隨大量的痰液，尤其是夜間更多。如果細心觀察該類病人，不難發現一大早其人床前的痰盂或紙簍裏總是裝得滿滿的。這種痰如果吐在地上，則呈雞蛋清狀或帶有泡沫，很快就滲入土中而不見。病人自己也會說痰清涼涼的滑溜溜的很好吐。過敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有頻繁的噴嚏。從症狀的比類來看，其鼻涕類似於痰，噴嚏類似於咳，故也同樣適合運用本方。對此，我把它們形象地歸納為“水樣的鼻涕水樣的痰，治水的青龍把水蠲”。
    如何看待本方條文的或然證也是臨床醫生所關心的問題。這些或然證的出現應當有它們共同的病理基礎，從臨床來看，這種病理基礎很可能是長期咳喘造成的肺原性心臟病，在繼發感染時出現的心功能衰竭。此時，體內的水分過多地停留在組織中而不能被人體有效地利用，所以出現“或渴”；同時可以並見消化道的水腫，胃及食管的水腫可以出現“或噎”；腸道的水腫加上受到寒冷的刺激可以出現“或利”；經過腎臟排出的水分減少，因此“或小便不利”；病情進一步加重出現腹水可見“少腹滿”；心衰不能泵出足夠的血到肺進行氧交換，血氧濃度下降因此“或喘”。從一元論的角度來看，惟有這個病理基礎能將所有的或然證全部解答。較之古代醫家雲裏霧裏的注釋也更貼近臨床。再從用藥來看，加附子以強心，加茯苓以利尿，去麻黃是因為此時麻黃會無效地增加心跳次數，使病人感到心慌。提示我們在心衰時運用小青龍湯的注意事項。當然，張仲景不會想得這麼多。學經方為的是古為今用，為了能更實際地理解古方，為什麼非要排斥現代醫學呢？
    本方用了大隊的溫熱藥物，也符合“病痰飲者，當以溫藥和之”的精神。方雖八味，但核心藥物僅為“姜、辛、味”，此仲景治咳之利劍，這一點從張仲景加味方的條文中可得到證明。應當指出的是，本方不能作為老慢支的根治藥而久服，一旦病情緩解，即當改為苓甘類方繼後，否則溫熱藥會很容易引起諸多變證，《金匱要略》中記載的很多。老慢支很難根治，“溫藥和之”的內涵就是見好就收。青龍既能治水，青龍也可傷人，切記！切記！只有正確地把握用方的度，你才能象哪吒那樣為所欲為地駕禦這條青龍。

4. 大青龍湯
    大青龍湯：麻黃(去節)六兩，  桂枝(去皮)二兩，  甘草(炙)二兩， 杏仁(去皮尖)四十枚，  生薑(切 )三兩， 大棗(擘)十枚，  石膏(碎)如雞子大，上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之 。一服汗者，停後服。若複服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。
    大青龍湯是強烈發汗劑。本方可視為麻黃湯與越婢湯的合方。麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是6:2 ，很明顯，其重用麻黃，發汗之力尤勝一籌。再從方後條文來看，其發汗之峻堪稱中醫之安乃近。根據仲景方後叮囑並結合本人體會，我認為用本方治感冒要把握兩個方面。一是識證要准。這是運用本方前提。除原文“不汗出而煩躁”，“身疼痛”等經典描述外，辨別體質與脈象也很重要。能夠經得起峻汗的人其體質必定強壯，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證”即揭示了脈象必非細弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發汗之資；也說明心功能良好，經得起汗出過多。雖然原文說取微似汗，但治療實際中汗出多少又通常是很難把握的，否則就不必有“溫粉撲之”的後續手段了。另外，用大青龍湯者，其人有水，我校史欣德教授的經驗，患者發熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，可以參考。二是作好救逆準備，預防陽脫之變。本方峻汗，中病即止，若不過服，一般不會有大汗之虞。但作為醫者，要想到意外。大汗出者，可予補液、止汗 。“溫粉”之法，今已罕見。吉益南涯認為茯苓四逆湯為本方救逆劑，可以參考使用。
    張仲景以“發之”，“病溢飲者當發其汗”等語句來闡述大青龍湯功用，這些都說明大青龍湯發汗之峻。麻黃湯服後需溫覆取汗，本方則未言及此。可見相比之下，大青龍湯才是真正的發汗劑。其治療溢飲，即是通過發汗後體內瀦留水分重吸收而達到消腫目的。這種情況下，即使發汗過多，也不至於出現厥脫。體內多餘水分會及時吸收入血，以補充血容量，相當於內補液。溢飲多見於急性腎炎，若為心源性水腫，本方是萬萬不可輕易運用的。另外，關節炎的腫脹，急性炎性青光眼也有使用本方的機會。
         
5. 麻杏石甘湯
    麻杏石甘湯主治“汗出而喘，無大熱者。”這段經文太簡略，不能深入理解本方。試想肺心病心衰也會汗出而喘無大熱，能用麻杏石甘湯嗎？顯然不行！這裏的喘是支氣管痙攣的哮喘，此汗出也多局限於頭部，無大熱者，提示感染性疾病中毒症狀不嚴重，而過敏性疾病多無大熱。據此，可以認為麻杏石甘湯的經典主治是支氣管哮喘。
    本方現代臨床應用範圍已遠遠超出經典條文，例如治療過敏性鼻炎、血管神經性水腫、花粉症、蕁麻疹、小兒喘息型支氣管炎，這些疾病連同支氣管哮喘都屬於Ⅰ型變態反應，即過敏反應。至於一些感染性疾病，也或多或少地有過敏因素的參與。現代藥理研究表明本方可抑制肥大細胞脫顆粒，從而阻斷過敏介質的釋放，減緩過敏症狀。基於臨床治療的病種特徵和藥理結論，可以認為麻杏石甘湯是“Ⅰ型變態反應的拮抗劑”。這種稱謂，為本方的臨床運用指出了主要方向，也不至於被“汗出而喘，無大熱者”束縛了思路。經方的運用應當突破條文，破譯古典證，建立新的方證體系，這樣，路子才能越走越寬。

Kevin

大小青龍、麻杏石甘湯的解釋個人認為走錯方向了。

Lydia

6.小柴胡湯
             小柴胡湯和解功，半夏人參甘草從；
             更加黃芩生薑棗，少陽為病此方宗。
    小柴胡湯一直作為和解劑用來治療少陽病的。那麼，究竟什麼是少陽病？少陽病的特點就是纏綿不愈，多見於疾病的遷延階段。這種狀況很大程度上是由於免疫系統的功能失調所致。事實上，小柴胡湯治療的很多疾病都與免疫失調有關。比如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、腫瘤、過敏性疾病以及病毒感染等等。這類疾病都可以表現為發熱或“寒熱往來”的特點。對於“寒熱往來”這一表現臨床應當活看。所謂“寒熱”，它可以是體溫表所測得的發熱，更多的卻表現為病人的一種主觀的自我感覺，屬於感覺過敏狀態。所謂“往來” 也有特殊意義。一指有節律性，或日節律，或周節律、或月節律，這就是所謂的“休作有時”。二指沒有明顯的節律，但表現為時發時止，不可捉摸，比如癲癇、過敏性疾病等。小柴胡湯主治的這種“寒熱往來”，既無可汗之表證，又無可下之裏證；既無附子幹薑可溫之寒，也無石膏知母可清之熱。“寒熱往來”常“如瘧狀”，但“如瘧狀”卻並非都是本方所主治。如桂枝麻黃各半湯也主“如瘧狀”，但確是“發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔”；柴胡桂枝幹薑湯也治瘧，但卻為“寒多微有熱、或但寒不熱”。
    “胸脅苦滿”是小柴胡湯證的另一種表現。“胸脅”提示了小柴胡湯主治的病位。肝、膽、胰腺、肺、胸膜、乳房等疾病多表現為胸脅的不適。但臨床上應該將胸脅的概念拓寬，諸如甲狀腺、胸鎖乳突肌、耳顳部等頭頸部的兩側，少腹部、腹股溝等都可以作為廣義上的胸脅，我把它稱為“柴胡帶”。 “苦滿”是患者自覺的胸膈間的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感。也有他覺指征，如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓，醫生指端有抵抗感，患者也訴說有脹痛不適感。除了自覺的脹滿外，他覺的柴胡帶的觸痛、腫塊也可以作為“苦滿”的特殊表現形式。
  　“心煩喜嘔，默默不欲飲食”是疾病累及胃腸，消化道功能受影響的結果，“煩”、“喜”、“默默”這些詞帶有很大的感情色彩，反映了患者主觀感覺的過於敏感和情緒的相當低落。此證當與百合病作鑒別。百合病也有“意欲食複不能食，常默默”，“如寒無寒，如熱無熱”。但其不同於此證的是“欲飲食或有美時，或有不用聞食臭時”“如有神靈者”“身形如和”。可見，百合病的精神症狀更為突出，而軀體症狀則很少。從症狀的不定性來看，很類似於今天的神經官能症，而小柴胡湯證卻是軀體有實在病變的。
    小柴胡湯之所以能治療上述疾病在於它合理科學的配伍結構。方中柴胡甘草主治寒熱往來與胸脅苦滿，黃芩主治心煩，半夏生薑主治喜嘔，人參、甘草、大棗主治默默不欲飲食。其中柴胡和甘草是本方的核心成分，這一點從方後的條文加減可以看出。黃芩可去，半夏可去，人參、大棗、生薑可去，柴胡與甘草卻不去。柴胡甘草配黃芩以清熱，黃芩所主為“煩熱”，如三物黃芩湯主“四肢苦煩熱……頭不痛但煩者”，又如《傷寒論》333條“而反與黃芩徹其熱”；配半夏生薑以止嘔。配人參以助正驅邪；配薑棗以調理消化功能，即“和胃”。
    小柴胡湯是臨床上使用頻率非常高的一張處方，其運用範圍極其廣泛。在《傷寒論》和《金匱要略》兩本書中就有20條的記載。據不完全統計，現代醫家用小柴胡湯治療的病種就有70餘種，涉及內、外、婦、兒五官各科。
    靈活運用小柴胡湯就必須對小柴胡湯進行相應的化裁。化裁的方式有兩種，一種是在原方的基礎上進行加減，另一種是與其他方子合方使用。加減方面張仲景為我們作了很好的示範，但臨證不能局限於此。
我的加減經驗是：
    病毒性感冒高燒，患者面色通紅，出汗而體溫持續，微微惡風，或咳嗽，或咽痛者，加連翹40克，外感發熱柴胡石膏湯（柴胡、黃芩、半夏、黨參、炙甘草、生石膏、連翹、枳殼、桔梗、生薑、大棗），本方退熱其效如神，3劑之內多能熱退病癒，劉渡周稱之為中藥的“阿司匹林”。；
    類風濕性關節炎見關節腫痛，晨僵，加連翹20克、生地20克、黃柏10克、白芍12克且甘草的量應適當增加；
    過敏性皮炎、蕁麻疹、異位性皮炎、過敏性鼻炎等，其發病具有休作有時的特點，此外，患者大多對風冷過敏，屬往來寒熱的範疇，可考慮使用小柴胡湯加荊芥10克、防風10克、石膏30克、連翹15克；
    支氣管炎、遷延性咳嗽服用抗菌素無效者，加五味子、幹薑；
    甲狀腺機能亢進、或甲狀腺瘤，出現有胸脅苦滿者，可用小柴胡湯加牡蠣、知母等。本人曾治療一位甲亢患者，因服用他巴唑等，導致藥源性肝損害，並全身消瘦，兩眼外突，手抖心慌。服用小柴胡湯加白芍2月後，不僅自覺症狀明顯改善，而且突眼症也明顯好轉；
    突發性耳聾、中耳炎、鼓膜炎等，用小柴胡湯加連翹、山梔等；甘草大劑量使用時，要加澤瀉、茯苓以防出現水腫。
    小柴胡湯合方使用的經驗是：精神症狀明顯見情緒低落或伴有梅核氣時，與半夏厚樸湯合用，此即是柴朴湯；
   腫瘤手術或化療後，病人體質虛弱見汗出惡風者，與桂枝湯合用，此即是柴胡桂枝湯；
   肺炎見咳嗽痰多而粘黃，心下有壓痛者，與小陷胸湯合用，名柴陷湯；
   伴有水腫或腹瀉水樣便者，與五苓散合用，謂之柴苓湯；
   伴有舌苔白厚，不欲飲食者，與平胃散合用，稱為柴平煎；
   泌尿系腫瘤如前列腺癌見小便不利及血尿者，與豬苓湯合用。
   在內傷雜病的治療中，其應用於肝病最多，以小柴胡湯加減出了一系列治療肝炎的方劑，如治療肝病氣分濕熱毒邪的柴胡解毒湯（柴胡、黃芩、土茯苓、鳳尾草、草河車、半夏、土鼈蟲、茜草、蒼術、海螵蛸、葉下珠），治療肝病血分的柴胡活絡湯（柴胡、黃芩、土鼈蟲、茜草、紅花、澤蘭、當歸、白芍、草河車、茵陳、鳳尾草、白術、海螵蛸），治療肝脾腫大的柴胡鱉甲湯（柴胡、黃芩、黨參、甘草、半夏、生薑、紅花、茜草、鱉甲、牡蠣、幹薑、土鼈蟲）等，均經臨床驗證療效頗佳，體現了劉渡舟教授重視氣機升降出入的學術思想。
   
小柴胡湯與越鞠丸接軌
　 小柴胡湯，出自《傷寒論》方：柴胡、黃芩、半夏、生薑、人參、炙甘草、大棗。功能和解少陽，治少陽證，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦，咽幹，目眩，婦人熱入血室，及瘧疾等證。越鞠丸，出自《丹溪心法》方：蒼術、香附、川芎、神曲、炒梔子。能治療氣、血、痰、火、食所致之鬱結，消化不良，胸脘痛悶等證。導師劉渡舟教授認為：小柴胡湯善治兩脅苦滿，能疏理肝膽之鬱，而側重於“橫’；越鞠丸暢氣舒胃，善治胸脘痛悶，而側重於“縱”。兩方接軌，則互相為援，而有縱橫捭開，疏肝和胃，解鬱開結，暢行三焦滯結，無往而不利，為接軌方最理想之法也。臨床用於治療鬱證、胃病療效驚人。
   
小柴胡湯與平胃散接軌
　平胃散出自《太平惠民和劑局方》方：蒼術、厚樸、陳皮、甘草、生薑、大棗。此方功能燥濕運脾，行氣導滯，平胃中之腐，消脘腹之脹滿，對嘈雜反酸，噁心嘔吐，心下痞滿，凡舌苔白厚膩者，其療效如神。小柴胡湯與平胃散接軌，古人亦有先例，叫做“柴平煎”。小柴胡湯善治肝膽氣火之郁，平胃散以利氣消滿、苦溫燥濕為長，兩方接軌，則疏肝和胃而使肝胃兩顧，臨床治療慢性胃炎中醫辨證屬於肝胃不和型者效佳。
  
小柴胡湯與霍香正氣散接軌
　霍香正氣散，出自《太平惠民和劑局方》方：霍香、大腹皮、白芷、茯苓、紫蘇、陳皮、蒼術、白術、厚樸、桔梗、半夏、生薑、大棗。本方治療風寒暑濕雜邪，山嵐瘴氣，內傷飲食，憎寒壯熱，頭痛嘔逆，胸滿腹脹，痰嗽氣喘，霍亂吐瀉，瘧痢，不服水土等證。兩方合用，對於肝膽氣鬱而見舌苔異常厚膩，濕濁膠著者，有立竿見影之效。臨床治療肝炎、胃炎符合上述病機者。
  
小柴胡湯與溫膽湯接軌
  溫膽湯，出自《千金要方》，由半夏、竹茹、枳實、橘皮、生薑、炙甘草、茯苓組成。本方清膽和胃，除痰止嘔，治痰熱擾動之心煩不寐、胸滿、口苦、驚悸等證。兩方接軌，既能疏解氣鬱，又能清熱化痰，對於氣鬱痰火所致的失眠、精神病等均有較好療效。
  
小柴胡湯與黛蛤散接軌
  黛蛤散，出自宋代民間驗方：服殼蛤、青黛研成細末，每服9－15g，布包，水煎服。此方治療木火刑金，咳痰帶血，咽喉不利，頭暈耳鳴，胸脅作痛，每見於婦女，服之多效。木火者，肝膽之鬱火也，小柴胡湯疏肝利膽，肝膽舒暢則鬱火不生，乃治本之法也；黛蛤散清泄肝肺二經之火，為治標之法也。兩方接軌，則標本兼顧。
   
小柴胡湯與三甲散接軌
   三甲散，出自《瘟疫論》方：鱉甲、龜板、穿山甲、蟬蛻、牡蠣、當歸、白芍、甘草、土鼈蟲。此方脫胎于《金匱要略》之鱉甲煎丸，具有軟堅消百，治療肝脾腫大，兩脅痞堅，絡脈瘀阻，氣血瘀滯等證，須久服而方有效。兩方接軌，一者理氣鬱而暢肝氣，一者行血瘀而消百瘕，合用則對肝病由氣及血，肝脾腫大有明顯療效。本方也是劉老柴胡鱉甲湯之前身，臨床多用於治療肝硬化。
   
小柴胡湯與四磨飲子接軌
   四磨飲子，出自《濟生方》：人參、檳榔、沉香、烏藥。此方功能下降逆氣，順氣扶正，治療正氣素虛，而又肝氣橫逆，上犯肺胃而見氣逆喘息，胸膈不舒，煩悶不食等證。導師治療肝膽氣鬱疾患，又見氣之上逆甚為猛烈，或呃、或喘、或嘔、或胸滿不食等證，乃用“柴磨接軌”之法，用之多效。
   
小柴胡湯與四物湯接軌
   四物湯，出自《太平惠民和劑局方》：當歸、川芎、白芍、熟地。此方有補血養肝作用，治療婦女血虛造成的月經不調，頭目眩暈，偏頭作痛，臍腹疼痛，崩中漏下。肝藏血，以血為體，以氣為用。如果屬於肝膽氣郁，氣鬱火生的口苦胸滿則用小柴胡湯，小柴胡湯治在氣分而不涉及血分；如果肝病由氣及血，而出現陰血不足的手麻頭暈，腰腿酸軟，心煩少寐，下午低燒，脈來弦細等證。導師每用小柴胡湯與四物湯接軌，疏肝解鬱，以順其陽用，補血柔肝以滋其體陰，用之則每獲良效。臨床用於治療經期感冒、月經不調屬於肝鬱血虛者效佳。
　
他如小柴胡湯與啟膈散接軌治療肝膽氣鬱，胸脅苦滿，而又飲食堵塞，噎嗝難下，如梗如阻，憋悶難堪。與顛倒木金散接軌治療氣病及血胸痛連脅之病；
與三仁湯接軌，治療少陽合併濕邪之發熱，也有立杆見影之效。
本方與經方合用者，如治療肝膽氣機不利，痰氣交郁於上中二焦的柴陷合方，治療濕熱蘊鬱肝膽所致黃疽的柴胡茵陳蒿湯等，均為劉老臨床常用之效方。
   
小柴胡湯的劑量、劑型及用藥品種也同樣是值得重視的問題。我常用的劑量是：柴胡１０～３０克、黃芩１０～２０克、黨參５～１０克、半夏６～１５克、甘草６～１０克、生薑６～１０克、大棗6-１5枚。如果用於類風濕性關節炎、發熱性疾病如病毒性感冒，則柴胡的用量一定要大，成人至少要２０克以上。小柴胡湯有振汗作用，隨著通身的汗出，病人發熱也隨之而退，身痛也隨之減輕。對此，本方有類似於西藥激素樣作用，可以看作天然的激素。如果用於作為免疫調節劑而長期服用治療慢性肝炎和腫瘤病時，則要小劑量使用，柴胡用６～１０克、黃芩用６克。需要指出，小柴胡湯是不能作為散劑來使用的。宋代名醫朱肱曾治療當時太守盛次仲疾，診斷為小柴胡湯證，但僕人給以小柴胡散，不僅病不愈，反而有胸滿，後朱肱親自煎煮，進二服，是夕遂安。方中柴胡，我用的是北柴胡，人參用的是黨參而不用紅參。有人認為張仲景所用的人參就是今天的黨參。傳統觀念認為黨參健補脾氣多用於消化道功能低下，本方證的“心煩喜嘔，默默不欲飲食”即是屬於消化道功能低下，因此用黨參。通過臨床觀察發現用黨參效果也同樣滿意。
　　上述的“寒熱往來”、 “胸脅苦滿”、 “心煩喜嘔”和“默默不欲飲食”是小柴胡湯的四大主證，我把它叫做“小柴胡綜合征”。這是由中國古代先賢發現的綜合征。它的產生既有外部的因素，更有內在的體質特異性。我把這種很容易出現“小柴胡綜合征”的體質稱為“柴胡體質”。其特點是：患者體型中等或偏瘦，面色微暗黃，或青黃色，或青白色，缺乏光澤。肌肉比較堅緊，舌質不淡胖，舌苔正常或偏幹。另外，臨床發現較多患者眼裂小，多為細眯眼（柴胡眼）。患者主訴以自覺症狀為多，對氣溫變化反應敏感，情緒波動較大，食欲易受情緒的影響。女性月經週期不准，經前多見胸悶乳房脹痛結塊等。在日本，小柴胡湯和小建中湯也常常作為改善體質的藥物來使用。看來小柴胡湯的使用著眼於“證”，而非“病”；在“病”和“人”之間，更注重於特定體質的“人”。柴胡體質對於正確地使用小柴胡湯有相當重要的指導意義。 　
    目前，小柴胡湯在很多人眼中僅僅是作為感冒發熱藥和肝炎藥來使用的，就連成藥小柴胡沖劑的說明書也是這樣寫的。他們的著眼點都是抗病毒。這種認識無疑限制了小柴胡湯的使用範圍。小柴胡湯能夠直接殺死病毒麼？我想更多的還是通過調節人體的免疫能力來抗病毒吧！日本學者發現愛滋病人服用小柴胡湯三個月以後，T淋巴細胞開始增加，說明小柴胡湯預防愛滋病有效。藥理試驗也證明小柴胡湯有提高機體免疫功能的作用。其實，病毒侵犯人體之所以對人造成傷害，大部分還是通過破壞機體的免疫系統起作用的。諸如曾經肆虐全球的“SARS”，就是侵犯了免疫系統。其病變在肺，表現為高熱、呼吸窘迫等，與本方證的發熱、胸脅苦滿的表現很相似，想必可以在本方的基礎上化裁。另外，“SARS”具有極強的傳染性和流行性，小柴胡湯也同樣可以治療此類疾病。如《蘇沈良方》記載：“元祐二年（1087），時行無少長皆咳，本方（即小柴胡湯）去人參、大棗、生薑，加五味、幹薑各半兩，服此皆愈”。對於病毒性肝炎來說，小柴胡湯就是天然的干擾素，加豬苓茯苓就是中藥的“豬苓多糖”；而對於象胃癌、淋巴瘤等腫瘤來說，小柴胡湯就是中藥的胸腺肽和白細胞介素Ⅱ。當我們把小柴胡湯作為免疫調節劑來看待，那麼這張千古良方在今天的臨床運用中將會有更為廣闊的前景，很有進一步研究的必要。

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貼上—篇胡希恕老師柴胡劑的應用概述供大家玩味
仲景書中以柴胡爲主要的配方共八首，其中柴胡加芒硝湯，柴胡去半夏加栝樓湯，柴胡桂枝湯，柴胡龍骨牡蛎湯四者，皆屬小柴胡湯的加減方，茲所讨論者，爲小柴胡湯，大柴胡湯，柴胡桂枝幹姜湯，四逆散等四主方依次述之于下。
      一、小柴胡湯方
            柴胡24克  黃芬9克  人參9克  半夏12克  炙甘草9克  生姜9克  大棗4枚
          方解：柴胡苦平，本經謂治心腹腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳緻新，可見是一舒氣行滞的解熱藥而有治胸脅苦滿的特能，方中用爲主藥，佐以黃芩除熱止煩，半夏、生姜逐飲止嘔，複用人參大棗甘草補胃氣以滋津液，病之所以内傳少陽，主要是胃氣不振于裏，氣血不足于外也，補中滋液，實此時驅邪的要着，徐靈台曰：  “小柴胡湯之妙在人參”，即指是也。
          有關仲景書中的論治
      傷寒五六日，中風，往來熱寒，胸肋苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
            由以上的說明，則小柴胡湯爲病自太陽傳少陽的主治方，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔即其主要的适應證，此外有以下之情況者，均可用之。
1、太陽病，脈浮細，嗜卧，而胸滿脅痛者。
2、身熱惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者。
3、婦人熱入血室證，經水适斷，續得寒熱，發作有時者。
4、發潮熱大便溏，小便自可，胸脅滿不去者。
5、脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者。
6、嘔而發熱者。
7、諸黃腹痛而嘔者。
8、新産婦人昏迷而痙，大便硬，嘔不能食者。

        (一)小柴胡加石膏場：原方加生石膏30一100克，煎服法同原方。
          此爲日常服用的良方，無論感冒流感以及其他急性傳染病，表雖解而高熱不退，其人嘔逆不欲食，胸肋滿，口舌幹，或口鼻如冒火，或頭痛如裂，或眩暈者，用之則立驗，并以本方屢愈小兒肺炎，即未滿月的嬰孩，以奶瓶頻頻飲之，亦得奇效，他如腮腺炎，淋巴腺炎，乳腺炎等多屬本方證。總之，凡有小柴胡湯證，而口舌幹燥，或渴，舌白苔者均可用之，具體細節難爲一一列舉也。
        (二)小柴胡加芍藥湯：原方加白芍12一18克，煎服法同原方。
          治小柴胡湯證而腹急痛者，痢疾多此證，口舌幹燥者宜更加石膏，裏急後重者宜加大黃。
          (三)小柴胡加桔梗湯：原方加桔梗9克，煎服法同原方。
            治小柴胡湯證而咽痛，或咳痰困難者，若口舌幹燥更加石膏，扁桃體炎多本方證，宜注意。
          (四)小柴胡加吳茱萸湯：原方加吳茱萸9一12克，煎服法同原方。
        治小柴胡湯證頭痛頭暈而嘔吐劇甚者，若口舌幹燥者，宜更加石膏。
       (五)小柴胡加桔皮湯：原方加桔皮20—45克，煎服法同原方。
          治小柴胡湯證而嘔逆或幹嗽者，小兒百日嗽可增量大棗有驗。
      (六)小柴胡與葛根湯合方：小柴胡湯再加葛根12克，麻黃、桂枝、白芍各9克即可。先煮麻黃葛根一二沸去上  沫，再内餘藥煎取一杯溫服。
        治小柴胡湯證與葛根湯證同時出現者。劇重的感冒，初發病時每見此合方證，喘家被外感誘發者亦常見此證，口舌幹燥者宜更加石膏。
        (七)小柴胡湯與小陷胸湯合方：取二方藥味合爲一方，煎服法同小柴胡湯。
        治小柴胡湯證與小陷胸湯證同時出現者，肺病、肺結核多見本方證，咳嘔者更宜合用瀉心場，骨蒸勞熱者，可兼與黃連解毒丸。
        按：小柴胡湯的加減或合方，均不止于此，茲僅略舉常見者數則以供參考而已。

        二、大柴胡湯方
          柴胡24克  黃芩9克  芍藥9克  半夏12克  生姜10克  積實10克  大棗4枚  大黃6克  水煎溫服。        大柴胡湯爲少陽陽明并病的治劑，除柴胡證外，而心下急，痞硬，按之痛，爲應用本方的要征。        有關大柴胡湯常用的加味和合方  
      (一)大柴胡加石膏湯：于原方加生石膏30—100克，煎服法同原方。
            治大柴胡證，而口幹舌燥者，外感表解而高燒不退，雖現柴胡證，若心下痞塞，大便燥，舌黃苔者已非小柴胡加石膏所能治，則宜本方主之。此二方證均常見，宜注意。
        (二)大柴胡加芒硝場：于原方加芒硝10克(分二煎沖化)，治大柴胡湯證，發潮熱而谵語者。
      
      (三)大柴胡加桔皮湯：于原方加桔皮12克，治大柴胡湯證心下逆滿，嘔逆甚者，傷食多見本方證。
        (四)大柴胡湯與葛根湯合方：于原方加葛根12克，桂枝麻黃各9克即是，煎服法同葛根湯。
            治太陽少陽并病而有大柴胡湯證和葛根場證者，哮喘常有本方證，口幹舌燥者，宜更加石膏。

      (五)大柴胡湯與桃核承氣湯合方：于原方加桃仁10克、桂枝、甘草、芒硝各6克即是，水煎湯成，去滓内芒硝3克更上火微沸，溫服。
          治大柴胡湯證與桃核承氣湯證合并者。
     (六)大柴胡湯與桂枝茯苓丸合方：煎服法同大柴胡湯。
            治大柴胡湯證與桂枝茯苓丸證合并者。
        (七)大柴胡湯與大黃牡丹皮湯合方：于原方加桃仁9克，牡丹皮10克，冬瓜子、芒硝各12克即是，水煎湯成，去滓内芒硝6克更上火微沸溫服。
        治大柴胡湯證與大黃牡丹皮湯證合并者。
        按：以上三方雖均以大柴胡湯合以驅瘀藥，主治略同，但前二方以爲桂枝則偏于治上，應用于頭腦心肺諸病的機會爲多，後方以有冬瓜子則長于治癰腫、蘭尾炎、膽囊炎、胰腺炎等。若瘋狂、癫痫、腦震蕩、腦血管病、心血管病、以及瘀血性哮喘等多前二方證，适症選用之無不應手取效，若口舌幹燥者，均宜加石膏，此皆日常不可缺少的良方，應用的機會頗多，以上不過略舉其要耳。
      (八)大柴胡湯與菌陳蒿湯合方：于原方加菌陳18克，栀子10克即是，煎服法同原方。
            治大柴胡湯證而并發黃疸者，急性傳染性肝炎多見本方證，宜注意。
        三、柴胡桂枝幹姜湯方
            柴胡24克  桂枝9克  幹姜6克  栝樓根12克  黃芩9克  牡蛎9克  炙甘草6克  水煎服。        有關仲景書中的論治
        傷寒五六日，己發汗而複下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此爲未解也，柴胡桂枝幹姜湯主之。
           按：此微結即不似大陷胸湯證的結如石硬，亦不及大柴胡湯證的心下急，而隻心下微有結滞感耳。本方治療确有捷效，但用時宜根據上述證候，我常用本方，深有體會，凡久病津血不足，有柴胡證，疲乏無力而溫者，概屬本方證，尤以下述合方更爲常用良方。
           柴胡桂姜湯與當歸芍藥散合方：
           柴胡24克  桂枝9克  幹姜6克  栝樓根12克  黃芩9克  牡蛎9克  炙甘草6克  白芍18克  當歸9克  川芎9克  茯苓12克  蒼術10克  澤瀉18克  水煎溫服。
          治柴胡桂姜湯證與當歸芍藥散證合并者，常以适證運用于慢性腎炎、紅斑狼瘡，貧血病等均有良效。 長期的無名低燒用之尤驗。屢用本方加吳茱萸治劇痛的青光眼得奇效。慢性肝炎見本方證亦多，肝區疼可加王不留行，增量甘草治之。肝功不正常宜加丹參、菌陳。          四、四逆散方
          柴胡  白芍  積實  炙甘草各等分
      上四味爲細末，白飲和服3—6克。各藥取6一12克作煎劑益佳。
        方解：此爲芍藥甘草場與枳實芍藥散合方更加柴胡所組成，故治芍藥甘草湯與積實芍藥敬的合并證而有柴胡證者。
          按：實踐證明，本方證的四逆甚少見，據所經驗，隻若胸脅煩滿，心下痞塞，形似大柴胡湯證，不嘔而不宜攻下者概可用之。
              常用之加減方和合方
          (一)四逆散加龍骨牡蛎：于原方加龍骨牡蛎各12克，水煎溫服。
                治四逆散證胸腹動悸而煩驚者。倍芍藥量，治陽萎有驗。
            (二)四逆散與桂枝茯苓丸合方：于原方再加桂枝、桃仁、丹皮、茯苓各9克即是。
                治四逆散證桂枝茯苓丸證合并者，後世血府逐瘀湯的适應證大都宜本方。腦心血管（病）不可下者也有與本方的機會。心絞痛者更宜合用半夏栝樓薤白湯，或更加生姜。

        (三)四逆散與當歸芍藥散合方：即于原方加當歸、川芎、茯苓、蒼術各6克，澤瀉12克即是，水煎溫服。
            治四逆散證與當歸芍藥散證合并者，此和上述柴胡桂姜湯與當歸芍藥散的合方均屬治慢性肝炎的要藥，胸脅滿、微結、身無力，渴而大便幹者宜前方。脅下滿、心下痞塞，大便溏者宜本方，餘則大同小異。若噫氣不能食者，宜加人參、桔皮、生姜。肝區痛加王不留行；肝功不正常加丹參、茵陳同前法。
            病例舉要
             劉××，男，37歲，工程師。素不信中醫，更不喜中藥。初患感冒發燒，經西醫注射服藥不已，續即頭痛如裂，日夜呼叫不得眠，以至親關系乃親往探視，診脈弦數，胸脅苦滿，心煩口幹，頭痛難忍，與小柴胡加石膏湯，服已即愈，此後笃信中醫，後患肺結核，始終經我醫治而愈。
           王××，女，55歲，家庭婦女。從汽車墜下，住某醫院一周始終昏迷嘔吐，抽驗骨髓結果：腦有積水微量出血，後轉另一醫院，認爲不能速愈，今回家療養。後乃邀我往診，脈弦實有力，舌苔黃厚，二便不利，餘如上述，與大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏，服一劑自能活動，與食已不吐，但仍頭痛暈，繼服七八劑諸證盡已，無任何後遺證。
             劉××，男，63歲。一周前發高燒，近日發黃，小便黃赤，兩脅脹滿，惡心，舌紅脈弦滑數，檢查肝功能：GPT 219、黃疽指數20。與大柴胡場合茵陳蒿湯，服七劑黃退，20劑諸證已，肝功正常。
           田××，女，20歲，本院學生。以哮喘住院，發燒，喘鳴，胸脅滿，口舌幹，脈浮弦數。與大柴胡葛根場合方加生石膏，服一劑喘平。          胡××，女，22歲，73l醫院會診病人。慢性肝炎多年，肝功一直不正常。近查肝功：GPT 2810單位。症見肝區痛，大便燥結，先與四逆散合當歸芍藥散加丹參、茵陳，服6劑後症緩，因便仍幹改服大柴胡湯合桂枝茯苓丸，連服10餘劑GPT降至500單位。又改服大柴胡湯合大黃牡丹皮場加茵陳10數劑，肝功恢複正常。
        李××，女，32歲。經××和××醫院确診爲紅斑狼瘡，因用短期激素治療不效，經入介紹來診。症狀不規則發燒，面部、背部紅腫如牛皮癬樣皮膚病變，兼有頸項腰背疼。血象變化亦明顯。與柴胡桂姜湯合當歸芍藥散桂枝茯苓丸合方加石膏45克。病人藥後有效，故連服30餘劑後複診。面部、背部紅班基本消失，血象正常。不規則發燒，頸項腰背痛已消失。

Lydia

8. 大柴胡湯
          大柴胡湯芩大黃，枳芍半夏棗生薑；
          少陽陽明合為病，和解功裏效無雙。   
   大柴胡湯是天然的胃腸動力藥。我們知道西藥中胃腸動力藥有胃複安、嗎丁啉，西沙必利等。中藥中大柴胡湯也可與之相媲美。我常以本方治膽汁返流性胃炎及食管炎，胃切除後的傾倒綜合征。因胃腸的逆蠕動，症見有嘔吐。而本方在經文中又治“嘔不止”，用半夏生薑治之，且方中生薑用了半斤，而治“心煩喜嘔”的小柴胡湯生薑也僅用了三兩。另外，方中的枳實、大黃也有促進胃腸蠕動的作用。綜合來看，大柴胡湯對緩解胃腸的逆蠕動還是有幫助的。值得說明的是胃癌大部切除後的傾倒綜合征，不要一概地認為是虛證而予補法。不解決胃腸的逆蠕動，病人頻繁地嘔吐，再好的補藥也發揮不了作用！
    大柴胡湯還可以看作是治療膽囊炎、胰腺炎的專方。觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：“心下急”，“心下痞硬”，“按之心下滿痛”，可見本方病位均不離“心下”。結合現代醫學解剖學知識可知：肝、膽、胰三髒均可部分分佈於以劍突下兩肋弓夾角內區域，即是“心下”，且這些器官的疼痛多為痙攣性的。而大柴胡湯方中有枳實、白芍，此即“枳實芍藥散”可治腹攣痛，仲景原文治婦人“腹痛煩滿不得臥”，其中枳實之治，又以心下為目標，枳術湯可證。由此，可以認為大柴胡湯是天然的解痙鎮痛劑。當然在肝膽疾病出現黃疸時也是傳統的利膽藥。不過此時芍藥當用赤芍，且量也要大一些。我的研究生做了大柴胡方證研究的畢業論文。他把古今運用大柴胡湯的文獻加以收集，整理，分析，發現臨床運用以肝、膽、胰感染性疾病最為突出。
我也曾經以此方治療多例膽囊炎，如楊某，女，36歲，2002年9月21日初診。患者3年前出現右上腹部疼痛，行B超檢查顯示：膽囊炎，肝囊炎，肝囊腫。間斷服用西藥或中成藥，症狀時緩時作。此次因上腹部疼痛1個月而就診，診見：形體中等臉色偏暗，皮膚粗糙，上腹部疼痛，納呆，口有異味，夜寐多夢，腹脹，大便溏，日2次~3次，自覺慵倦，舌紅苔黃，脈弦。腹診：腹部平坦，上腹部觸之即痛，壓之有明顯的抵抗感，腹直肌緊張，兩季肋下壓之不適。
處方：柴胡12g，黃芩10g，制半夏10g，枳實10g，白芍10g，制大黃5g，生薑3片，紅棗6枚。7天后復診，患者訴服藥後諸症明顯緩解，精神好轉，大便成形，日1次，繼以原方服14劑，諸症均平。也曾治一56歲的馮姓女病人，右肩背連及上臂疼痛2年余，曾在某醫院診為頸椎病經針灸推拿治療效果不明顯。伴有膽囊炎病史一年餘，來診時胃脘部滿悶不適，大便不暢。右上腹，右季脅部按之拘急疼痛。處以大柴胡湯後肩背部的疼痛隨胃脘部症狀的改善而緩解。從本方用藥來看，白芍是重要之處。觀仲景用芍藥，多用來緩急止痛。不論頸椎病的肩背痛還是膽囊炎的按壓痛，都為攣急之象，以芍藥緩之，也在其理。
    大柴胡湯是天然的脂類代謝調節劑。高脂血症與肥胖雖無腹脹腹痛，但此類患者多體質壯實，屬“實胖”之體型。腹部充實，按壓有力，如果伴有失眠，心煩等精神症狀及便秘者也可用本方。現代藥理研究柴胡、黃芩和大黃都有降血酯作用。其中大黃的降脂作用可能是通過降低脂類在腸中的吸收而實現的。臨床運用本方可靈活加減，可加澤瀉、山楂之類等，但要久服才能見到效果，一般療程2個月左右；且一定要控制飲食，這是基礎治療。大柴胡湯降脂減肥，還要詳辨體質。一般而言，其人多頸短肩寬，胸圍及肋弓角較大，且腹肌一定要堅實有力。倘若是皮膚色白，皮松肌軟，贅肉下垂，動則汗出氣喘，神疲乏力的“虛胖”，那就不適宜了。這種情況，多半是黃芪體質，要用防己黃芪湯的。況且大柴胡湯是肌肉的鬆馳劑，決不能用於鬆馳的體質，只能用於緊張型體質。
    大柴胡湯中含大黃，臨證是否一定要有大便秘結呢？那倒也未必。觀仲景條文有“下利”反無便秘，且此方又可治菌痢，可見大黃之用在瀉熱而非通便。仲景用大黃攻下通便多有“大劑，生用，後下”的特點，大柴胡湯用大黃既非大劑，也不後下，顯然不是攻下。臨床上若大便幹可用生大黃，量可偏大；無便秘者，則應量小，可用製品。我曾治多例慢性膽囊炎膽石症患者的腹瀉，服用健脾藥無效，服本方後大便反轉為正常。另外，現代藥理研究也表明，大黃含鞣酸，有收斂止瀉作用。久煎則其瀉下作用的蒽醌甙被破壞，而鞣酸卻不被破壞，此時發揮的卻是止瀉作用，前人也有用大黃久煎治痢的經驗。
    大柴胡湯還有其他的作用，比如治療心煩失眠、陽痿、糖尿病、痛風、高血壓等等。大凡形體壯實，心下按之滿痛的病人，多半都要考慮使用大柴胡湯的。

Lydia

9. 炙甘草湯
            炙甘草參棗地膠，麻仁麥桂薑酒熬；
            益氣養陰溫通脈，結代心悸肺痿療。  
   炙甘草湯又名複脈湯，在《傷寒論》中主治“傷寒，脈結代，心動悸”。《金匱要略》載《千金翼方》的主治是“治虛癆不足，汗出而悶，脈結代，行動如常，不出百日，危急者十一日死。”《外台》的主治是“治肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。”其方名和主治都不統一。對於仲景的方名而言，以藥名作為方名的情況多是小方，如甘草幹薑湯，芍藥甘草湯、幹薑附子湯等。而本方是一張九味藥的大方子，不合仲景方名之常例。仲景以藥名方，皆方中之主藥，其用量也相對要大。但本方炙甘草的量並非最大，只用四兩，而生地黃用量卻獨大，用一斤。由此可見，複脈湯的方名更適合本方。
另外，《傷寒論》的條文是否存在脫簡，也是一個值得考慮的問題。對此，清代經方家莫枚士也有獨特的看法。他在《經方例釋》說“疑經文本當雲：傷寒脈結代，心動悸，炙甘草湯主之，複脈湯亦主之，且二方互可並治。”並舉兩個例子來證明。一是《傷寒類要》以一味甘草治療傷寒脈結代，心動悸。二是《千金》以一味甘草治療肺痿涎唾多，心中溫溫液液者。莫氏的觀點值得重視。
    關於複脈湯，我想提出個人的一點新的看法。那就是本方的的最初很有可能是古代的一張軍醫用方。是用於那些在戰場上受傷後造成大出血的士兵們的。大量的出血，也同樣可出現脈結代、心動悸。方中用大劑量地黃和阿膠就是為了止血。這一點從內補當歸建中湯的條文中可以看出：“若去血過多，崩傷內衄不止，加地黃六兩、阿膠二兩。”黃土湯和膠艾湯都主血證，也都用地黃阿膠，由此類推，可知本方也應主治血證。桂枝甘草取桂枝甘草湯治悸之意。有形之血不能速生，當補以無形之氣，人參之用義該如此。大出血致使肌體極度衰弱，故又配合大劑麥冬、麻仁、大棗。為防補藥滋膩礙胃，故配生薑。在沒有輸血補液的古代，這的確也是一首對證之方了。徐靈胎在《蘭台軌範》中也說本方“治血脈空竭”，誠可謂是獨具慧眼。
    《本經》說地黃“長肌肉”，麥冬主“羸瘦短氣”，大棗主“補少氣，少津液，身中不足”，麻仁主“補中益氣”，甘草“長肌肉，倍力”。這些藥物主治的共同點都是其人枯瘦乏力。因此，我在臨床上常以此方治療以腫瘤為代表的惡病質類疾病。腫瘤病人經過手術、化療、放療後常常表現形體消瘦乾枯，動輒氣喘心慌，大便幹結，病情進入虛癆階段。此時只要食欲尚佳者都可用本方。我的經驗是：治療食道癌時，麥冬要用６０克或更多，嘔吐者加半夏；肺癌還應加天冬４０克、甘杞子１５克；心悸甚者加龍骨、牡蠣，桂枝再加量；貧血時加鹿角膠。便秘者用麻仁，不寐者，可改為酸棗仁。另外，我還以此方治療肺氣腫，多加山萸肉３０克、五味子１０克、龍骨２０克。冬季服者，可以熬成膏劑。
         
10. 五苓散　
          五苓散治太陽腑，白術澤瀉豬苓茯；
          桂枝化氣兼解表，小便通利水飲逐。
   五苓散是一張調節人體水液分佈異常的方劑。水液的異常分佈，《傷寒論》的注家們稱之為“蓄水”證。但“蓄水”時水液並非僅僅停留在下焦的膀胱，可以停留在人體的任何部位。蓄於下則小便不利；蓄於中則見“心下痞”和水入則吐的“水逆”；蓄於上則見“吐涎沫而癲眩”；蓄於表則有汗出；蓄於腸則有下利；蓄於肌膚則有水腫。至於現代醫學中青光眼的眼壓增高，美尼爾氏綜合征的內耳迷路的積水，以及腦積水，肝腹水、胸水、心包積液等等，都可以認為是“蓄水”的表現形式。只要出現口渴、小便不利、舌體胖大，邊見齒痕者，都可以考慮使用本方。我臨證常將五苓散用於以下疾病：
    一是以腹瀉、大便稀溏為表現的疾病，如夏秋季節的腸炎，包括小兒的腹瀉都常常用到。這類疾病往往表現為水樣的泄瀉，次頻無度，甚或空洞無物。多伴有腸鳴漉漉、小便不利、渴欲飲水，久用抗生素而不見效。此類腹瀉，前人謂之“洞泄”，五苓散是針對這類泄瀉的特效方。如曹穎甫先生常以之治洞瀉，其醫案載“大南門郭左，洞瀉當分利，川桂枝一錢、豬茯苓各三錢、生白術三錢、炒澤瀉二錢”。我曾治一女，九月初來診，水瀉多日，以此方加車前子而愈。《傷寒論》１５６條“本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥，煩，小便不利者，五苓散主之”。“本以下之”即暗含泄瀉之義。五苓散治利，其機理是利小便以實大便。《傷寒論》第１５９條“利不止”用赤石脂禹餘糧湯後“複不止者，當利其小便。”《金匱要略》“下利氣者，當利其小便。”夏秋季節多暑多濕，本方恰有利濕的作用。劉完素治“中暑受濕，引飲過多，頭痛煩渴，濕熱小便秘。”所用之方桂苓甘露飲，即由此方加六一散、石膏、寒水石而成。慢性肝炎、肝癌、腸癌等疾病出現水樣便、腹脹、舌體胖大，邊見齒痕者，我也多以此方加味治療。這種情況，雖舌有紫氣也不可活血化瘀，濫用攻伐以傷正，要從病人的實際體質狀態出發，帶病延年，提高生存品質才是正途。
    二是治療以水腫腹水等為表現的疾病。如腎臟病的水腫、肝腹水、以及柯興氏綜合征的水鈉瀦留性肥胖。我曾治療一肝腹水以高熱、水瀉入院，伴有口幹、大便稀、下肢水腫、輕度黃疸，投以茵陳五苓散腹水得退。柯興氏綜合征病人多表現為肥胖、浮腫，女性還有月經量減少，多毛。舌體多胖大，有齒痕。本方加生石膏、滑石、牛膝。
    三是其他水液代謝障礙性疾病。諸如多汗症，用黃芪、麻黃根等固表止汗藥無效者，當細審有無口渴、小便不利之方證。對此，《傷寒論》７３條明言“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。”青光眼、假性近視等眼病，也有用本方的機會。其人視物眩而不舒，類似于《金匱要略》中所載的“癲眩”。另外，我還以此方治一例腦垂體瘤，證見口渴、手抖、視力下降，大便稀、下肢腫。用本方後口渴、手抖、浮腫及大便情況明顯好轉。雖然後來還是做了手術，但本方對改善症狀療效是肯定的。
    我用五苓散加減的經驗是口渴甚者加生石膏，滑石；有黃疸者，加茵陳；吐瀉甚者，加幹薑。也常常與玉屏風散、平胃散、小柴胡湯、半夏厚樸湯及真武湯合方使用。還要囑病人溫服，避風，喝熱水熱湯。若方證相應，服後其人多小便暢利，大便轉幹，浮腫消退，口中有津，身體也隨之感到輕鬆。這一切都說明體內水液分佈已經恢復正常狀態。另外，臨床還發現歐美人到南京後也多見五苓散證，或腹瀉，或腹脹，或口渴，或多汗。這是否與歐美人的體質不太適合南京夏季潮濕悶熱的氣候有關？抑或不適應味精與食鹽較多的中國菜肴有關？值得研究。
         
11. 豬苓湯
            豬苓湯內有茯苓，澤瀉滑石阿膠並；
            小便不利兼煩渴，利水清熱又滋陰。
   豬苓湯是治療尿路感染如膀胱炎、腎盂腎炎以及尿路結石、腎積水等泌尿系疾病的專方。我以前不太重視這張方，對於陰虛水停也覺得不可思議，認為既是陰虛水停則當用知柏地黃湯之類以堅陰才是。一次，我治療一中年女性，經常患尿路感染，動輒發熱、尿血。先用柴胡桂枝湯不效，後改用豬苓湯加山梔卻獲效滿意。遂後，病人將此方廣泛傳播與患有類似疾病的中年婦女，竟然均有效果。該類病人常常伴有心中煩躁，因此我每加山梔、連翹、黃芩以除煩。也有與四逆散合方使用的機會。泌尿系感染出現的尿頻、尿急、尿痛的膀胱刺激征與下利的裏急後重表現很相似，只不過是部位前後的不同罷了。尿路結石伴有疼痛者，則要與芍藥甘草湯合用；腎積水者再加牛膝。曾治一腎積水病人，其人腰酸腰痛，上腹部有壓痛，以本方與大柴胡湯合用取效。
   豬苓湯在生殖系統疾病中運用也相當的多。女性的盆腔炎、附件炎、陰道炎症見帶下量多色黃，經來腰酸腹墜，常加黃芩、黃柏、連翹、山梔或合用二妙散。這種配伍也同樣適合於男性前列腺炎的治療，尤其那些嗜酒者，下肢有浮腫者。另外，本方還可以與四妙散合用治療痛風；加山梔、連翹治療失眠；治療小兒老人的下利等。《傷寒論》也有“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之。”的治驗。
    豬苓湯與五苓散有很大的不同。病位上，五苓散主全身的水液代謝異常，豬苓湯則側重於治療泌尿生殖系統為主的下焦疾病。病性上，五苓散用桂枝，又要白飲服，服後須多飲暖水，其證偏寒；豬苓湯用滑石，其證偏熱；舌象上，五苓散證舌體多胖大，邊見齒痕，舌苔白，豬苓湯證舌多紅而少苔。豬苓湯方中的滑石主治小便不利而赤，阿膠主治血證。有人認為阿膠是養陰藥，但究竟是養腎陰還是肝陰肺陰？很難說清。所以，我認為此說不妥。阿膠本為止血藥，這是仲景用藥的定例。那麼，仲景為什麼於此處用阿膠呢？《傷寒論》第８４條給出了答案。“淋家，不可發汗，發汗必便血。”點出了下焦濕熱者易患尿血的潛在病理，指出了淋家與尿血的內在關係。臨床所見，泌尿系統炎症、結石多有血尿症狀或者是鏡下血尿，用阿膠止血也是符合實際的。五苓散證是沒有血尿的，這也是二者的重要不同。五苓散可治汗出異常，豬苓湯證卻不可用於汗出過多。對此，仲景說“陽明病，汗出多而渴者，不可與豬苓湯，以汗多胃中燥，豬苓湯複利其小便故也。”總之，豬苓湯和五苓散在運用上還是容易區別的。

Lydia

12. 苓桂術甘湯

          苓桂術甘仲景劑，溫陽化飲又健脾；
          中陽不足飲停胃，胸脅支滿悸眩施。   
   苓桂術甘湯可看作是桂枝甘草湯加茯苓、白術而成。桂枝甘草湯在《傷寒論》中主治“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”是以心悸為主證。茯苓、白術主治小便不利兼有浮腫者，是仲景常用的利尿劑。“夫短氣，有微飲，當從小便去之，苓桂術甘湯主之。”可知此方有利水作用。因此，本方主要用於以心悸、浮腫為主訴的心臟病，尤其多見於以風心為代表的心瓣膜病。這類疾病出現輕度心衰時可用本方。此時，既要用桂枝，又要加肉桂，心悸甚者還要加龍骨、牡蠣。心衰嚴重者加附子，或與真武湯合用。另外，一些神經衰弱，胃神經官能症，慢性腸炎也有用此方的機會。
    值得一提的是桂枝甘草茯苓這個方它多用於體質虛弱的瘦人伴有心悸者。加上白術即是本方。加上大棗是苓桂棗甘湯，主治自覺腹主動脈異常搏動者。腹主動脈異常搏動多見於瘦人，大棗是營養安神劑，方中重用茯苓與大棗以加強鎮靜作用。加上五味子是苓桂味甘湯，用於肺氣腫、肺心病的咳喘。此喘為虛喘，多伴有心悸、汗出，我多加麥冬、人參、山萸肉、龍骨、牡蠣。桂枝甘草茯苓變化之方，其所主之病總離不開心血管疾病。
         
13. 半夏厚樸湯

         半夏厚樸與紫蘇，茯苓生薑共煎服；
         痰凝氣聚成梅核，化痰開郁氣自舒。　  
   半夏厚樸湯是主治咽喉部異物感的專方。這種異物感常常表現為咽中如有炙臠，吐之不出，吞之不下。前賢謂之“梅核氣”，婦人尤其多見。此證多見於現代醫學的咽神經官能症。據此，可以看出本方經典主治的兩大特點：一是病位多在咽喉，二是病性多為自我感覺的異常。臨床上對於咽喉部疾病我多喜歡以本方加減治療。半夏是治療咽喉病的要藥，《本經》說它主“咽喉腫痛”；《傷寒論》的苦酒湯和半夏散及湯也是用來治咽喉病的。本方所主的咽喉病，除了上述的咽神經官能症外，還見於急慢性咽炎、咽幹痛、粘痰、聲帶麻痹造成的失音等炎症性疾病，而不局限於咽異物感。若紅腫熱痛等炎症明顯時可加山梔、連翹、黃芩、桔梗以增強消炎作用。小兒的咽痛也可用本方。
　  半夏厚樸湯對於以自我感覺異常為特徵的疾病運用的機會也很多。這種自我感覺異常是多部位、多系統的，臨床上決不能把眼光僅僅停留在咽喉上，否則將會大大限制本方的運用範圍。比如更年期綜合征，其人主訴特多，或煩躁、或焦慮、或抑鬱、或失眠、或多疑；或惡風、汗出、手抖、烘熱、腹脹。有些主訴則特別怪異，如有位中年婦女因陰蒂的跳動感而堅持要認為是細菌已經入血液，有男子為會陰睾丸的下墜感而惶惶不可終日，有位中年婦女則為舌頭的疼痛灼熱感到處求醫，大多以精神症狀為多見。臨證常加山梔、連翹、枳殼，可認為是與梔子厚樸湯的合方。煩躁焦慮明顯時，我常以此方去生薑，加山梔、連翹、黃芩、甘草清心除煩，名為“八味除煩湯”。是我臨床常用之方。用連翹、枳殼時，少數病人可出現腹瀉，但病人並不感到難過，反覺得舒適。肛門排氣增多，腹脹也隨之減輕。另外，一些女性的關節疼痛，心情抑鬱時關節痛甚，情緒興奮時則不痛。也可以看作是自我感覺的異常。古方指迷茯苓丸即是治痰氣交阻的關節痛，方中也含有半夏茯苓。這種自我感覺異常也可以表現為幻覺，如幻聽、幻視、幻嗅等。其人多有精神過敏，一聞到不適氣味就想嘔吐，噁心是常見症狀。半夏厚樸湯是小半夏加茯苓湯的變方，小半夏加茯苓湯即主治“卒嘔吐、心下痞、膈間有水、眩悸者。”《本經》載半夏也主“頭眩”。關於“眩”，有兩層含義，一為眩暈，患者自覺的旋轉感、上下或左右晃動感、傾斜感、地動感、如坐舟中感；一通“幻”，即是伴有怪異感、恍惚感、緊張感、恐懼感的幻覺。半夏茯苓是很好的精神鎮靜劑。就臨床所見，半夏厚樸湯證多以精神上的不舒為主，其體質上往往相對較好。
　  半夏厚樸湯含半夏厚樸，能除胸滿腹脹，有化痰降氣的作用，又是胃腸道和呼吸道疾病的常用方。如以心下痞、腹脹為主訴的慢性胃炎、食管炎、小兒厭食、過敏性結腸炎；呼吸系統的上感、支氣管炎、支氣管哮喘。胸悶、腹脹不思飲食，本方與四逆散、小柴胡湯合用的機會也不少。我常用本方加枳殼、麥芽治療小兒厭食症。這些小兒除了食欲不振外，常有膽小，性格偏於內向，面色黃，大便幹結等。服用本方可明顯提高食欲，面色與大便也會得以改善，且性格也會變得比以前活潑。我還以此方治一例神經性厭食，表現為飲食後即吐，以此方重用半夏６０克（先煎），嘔吐得到明顯抑制。半夏生薑有較強的止嘔作用。有關於半夏的用量，我所知道的最大劑量是日本江部洋一郎用的１２０克，但必須久煎。現代藥理研究也證實：厚樸、紫蘇有抑制喉反射的作用，生薑、紫蘇有健胃、促進胃液分泌及腸管蠕動作用。對於紫蘇，我喜歡用蘇梗而不用蘇葉，原因是蘇葉煎煮後藥汁顏色多呈黑色，此類病人心理又比較敏感，難免見藥多慮，而蘇梗則藥液色較淡。本方還可以加大棗來矯味。除了配合心理疏導外，我多囑病人自己煎藥，以令其思想上重視，且聞到清香的藥味對病人心理無疑也是一種良性的刺激。
　  我還以此方與溫膽湯合用治療冠心病和帕金森氏病。所治療的冠心病，其人多有恐懼、失眠、胸悶。平素膽小，常常擔心心絞痛發作，很注重隨身攜帶救心丸，一旦忘帶，則心絞痛必發。這類疾病治療的關鍵是解除病人的心理壓力，而不是單純的擴張冠脈。胸悶一症，未必真是器質性的，有時也是心因性的，可以視為咽異物感的延伸表現。《本經》謂半夏主治“胸脹”，想必即是此證。帕金森氏病以手抖不能自控為主要表現。中醫有疑難怪病從痰論治的經驗，本方與溫膽湯合用以加強理氣化痰的作用。據報導，厚樸也有治療震顫的作用。根據我的治驗，病人服藥後手抖減輕，感到舒適，但不能根治。病情反復時，可再次服藥，吃吃停停，間斷使用。此病勿求治癒，提高生活品質才是治療目的所在。半夏厚樸湯也同樣可以化裁治療外感病，如中暑、夏秋季節的腹瀉等，藿朴夏苓湯、藿香正氣散即是在此方基礎上加減而成的。

Lydia

14. 梔子厚樸湯
    梔子厚樸湯：梔子(擘)十四個，  厚樸(炙、去皮)四兩， 枳實（水浸、炙令黃 ）四枚，上三味，以水三升半，煮取一升半，去滓。分二服，溫進一服。得吐者，止後服。
    梔子厚樸湯是一張小方，小得很不起眼，也沒有大多少人重視。我對此方卻情有獨衷。《傷寒論》說“傷寒下後，心煩腹滿，臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”此方雖小，主治卻很明瞭。梔子除心煩，厚樸消胸腹脹滿，枳實除心下痞悶。此方與小承氣湯僅一味之差，雖都治腹滿，然小承氣湯所治偏下，本方所主則病位偏上。“臥起不安”點出了病情的嚴重程度，也暗含了失眠之義。臨床上遇到神經官能症、焦慮症、失眠症，我常以此方配合半夏厚樸湯或四逆散治之，往往腹脹消除，睡眠改善，則患者的精神狀態隨之好轉。
    本方的運用除了抓主證外，舌象也是重要的參考。臨床所見其舌象多為舌質紅而舌苔粘膩較厚。《傷寒論》2２1條提及“舌上苔”，厚樸所主，舌苔也多厚膩。另外，梔子、黃連、連翹均可治煩，但煩的性質和部位都不同。黃連之煩是煩悸，梔子之煩是煩悶、連翹之煩是煩而汗；黃連煩悸而心下痞，梔子煩悶而胸中窒，連翹煩汗而咽中痛，此為鑒別要點。但臨床煩熱而胸中窒者，多易患咽痛、目赤、鼻衄、小便短赤澀痛、舌紅等證，因此三者又常常合用。
        
15． 梔子柏皮湯
　　梔子柏皮湯：肥梔子(擘 )十五個， 甘草(炙)一兩，  黃柏二兩    上三味，以水四升，煮取一升半，去滓。分溫再服。
    梔子柏皮湯在《傷寒論》中治療“傷寒身黃發熱。”關於本方的特點，我以一個“黃”統之。如臨床以之治療黃汗、黃疸的目黃、尿黃、皮膚黃；婦人帶下色黃、皮膚膿包瘡流黃水、腳癬的流黃水。而梔子、黃柏、甘草三藥煎出的藥汁也是黃色。所以，本方常用於肝炎、皮膚病、關節炎、生殖系統感染等。不過需要配合、小柴胡湯、豬苓湯、五苓散、半夏厚樸湯、茵陳蒿湯等方，效果才更好。
         
16 瀉心湯

    瀉心湯：大黃二兩  黃連  黃芩各一兩  上三味，以水三升，煮取一升，頓服之。（《金匱要略》）
    瀉心湯是人體上部出血的特效止血劑。《金匱要略》說本方治療“心氣不定，吐血，衄血”。清代名醫陳修園說：“余治吐血，諸藥不止者，用《金匱》瀉心湯百試百效”。本方可用於吐血、衄血、咯血及顱內出血（包括腦出血、蛛網膜下腔出血等出血性中風和腦外傷造成的顱內出血）。黃芩黃連是瀉心湯的方根，黃芩用於充血性出血，大黃能引血下行，使人體下部充血，調整體內血流的異常分佈。大黃還含有鞣質，具有收斂作用，也有很強的局部止血作用。大黃的止血作用也得到了歷代名醫的驗證。如孫思邈《千金方》記載吐血百治不愈，療十十瘥，神驗不傳方：大黃粉用生地黃汁吞服治療嘔血。用藥關鍵是“以利為度”。明代龔廷賢用將軍丸，即單味大黃酒拌，經九蒸九曬為末，水泛為丸，說“治吐血不止如神”。張錫純有秘紅丹一方，用大黃、肉桂研粉等分，用代赭石湯送下，用於吐血、衄血屢服他藥不效者，無論因涼因熱服之皆效。
    我用瀉心湯治療3例肝硬化導致上消化道出血患者，效果滿意。治療多例高血壓、腦溢血、蛛網膜下腔出血患者，也有起到穩定血壓、改善症狀等效果。適用本方的患者，大多面色潮紅、脈實有力，往往伴有煩躁不安或失眠，或上腹部不適等症狀。其大便倒不一定是秘結者，相反有不少大便一天幾次，或粘滯不爽，本方中大黃可用制大黃，藥後相反大便轉幹而順暢。鼻衄，不論何人，只要無嚴重貧血或全身虛弱狀態，就可考慮使用本方，而且，原方就有效果。血小板減少性紫癜，也屬於衄血的範疇，是所謂的“肌衄”，可用本方合牛角地黃湯，另服用阿膠等。月經過多，色紅有血塊，腹痛腰墜者，不必用補血活血藥，可用本方，重用黃芩，大黃用制。不過，血色鮮紅，無血塊者，不宜使用。
    本方還能用於治療肺部感染。如哮喘患者，見咳喘多黃痰，唇紅舌紅，大便乾燥難解者，我多用大柴胡湯加黃連、連翹、生石膏等，也就是瀉心湯合大柴胡湯。本方也有抑制異常心律的作用，曾治療1例中年婦女早搏頻發，尤其是飽餐以後，觀其面色紅潤，唇紅舌紅，且大便幹，用本方合大柴胡湯，半月後西藥心得安便停服。
    本方可作為保健藥使用。《千金方》記載，巴郡太守上奏“加減三黃丸”，治男子五勞七傷，消渴不生肌肉，婦人帶下，手足寒熱，說“一月病癒，久服走及奔馬”。加減三黃丸，即是本方的另外劑型。黃連清熱除煩，大黃推陳致新，以通為補，對於現代社會的那些大腹便便，面紅目赤，舌紅苔厚，活動則氣喘，營養過剩的人們，瀉心湯恰是他們最好的保健藥。這方面的成藥也很多，如三黃片、一清膠囊、黃連上清丸等，其中均有瀉心湯。

17． 麻黃附子細辛湯    
    麻黃附子細辛湯在《傷寒論》主治“少陰病，始得之，反發熱，脈沉者。”臨床上根據此條條文用本方的情況很少，其實際運用要遠遠超出《傷寒論》中太少兩感的範疇。方中的三味藥都是溫藥，對全身多器官都有較好的興奮作用。我在臨床上運用麻黃附子細辛湯主要體現在以下三個方面。
    一是以心動過緩為表現的心臟病，如房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征等。此類疾病多見於病毒性心肌炎，病人除了心跳過慢，往往還伴有乏力、怕冷、疲倦感、思睡、沒有精神等症狀。脈搏也很沉弱無力，此時可以考慮使用麻黃附子細辛湯。麻黃附子細辛湯有較明顯的提高心率的作用。麻黃可促使心跳加快，在10克左右可使心率每分鐘提高5-10次。附子有強心作用。江蘇省中醫研究所曾于80年代開展該方面的研究，用本方加紅參、仙靈脾等有效。因此，可以認為麻黃附子細辛湯是天然的心臟起搏器。不過，臨床應用，常配合肉桂、黃芪、甘草、幹薑、紅棗等。
    二是治療性功能低下。麻黃附子細辛湯對性神經也有一定的興奮作用。麻黃可以興奮盆底肌肉。我曾治療一位中年陽萎患者，久治無效，因感冒服用麻黃附子細辛湯，3劑後感冒解，陽萎也隨之好轉，後用補腎養陰藥，反無效，再用麻黃附子細辛湯，果又見效。可以認為，麻黃附子細辛湯即為中醫的“偉哥”。這一發現對我治療性功能低下又拓寬了思路。不過，這些性功能障礙患者大多是壯實的中年男子，如果體格瘦弱的白面書生，就要慎用了。
    三是用於感冒、鼻炎、哮喘、急性腰扭傷、腰椎間盤突出、閉經、嗜睡、遺尿等。其患者的共同特徵是面色黃暗，皮膚乾燥，體格壯實，唇舌不紅，無血壓高、糖尿病，心肺腎等重要臟器無損害者。臨床結合具體的疾病，可作以下加減。感冒合葛根湯；鼻炎合玉屏風散、桂枝湯；哮喘合小青龍湯；急性腰扭傷合芍藥甘草湯；腰椎間盤突出合黃芪桂枝五物湯；閉經合陽和湯、溫經湯；嗜睡合葛根湯；遺尿合五苓散。

Lydia

18．芍藥甘草湯
    芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方。古人稱小腿為腳，“腳攣急” 為小腿曲伸不利，即是今之腓腸肌痙攣。《朱氏集驗方》記載芍藥甘草湯治療腳弱無力，行步艱難，又名去杖湯。方名暗示了服此方後可恢復下肢功能，使病人扔掉拐杖。芍藥甘草湯雖然是治療腳攣急的有效方，但臨床運用卻不能單純地局限於腓腸肌的痙攣。對於“腳攣急”應當靈活地看待。在性質上抓住“攣急”的特點，在部位上又要突破“腳”的局限。所謂的攣急是指肌肉呈痙攣性疼痛、有緊縮感。包括胃痙攣、腸痙攣、膽道括約肌痙攣、輸尿管痙攣、膈肌痙攣、支氣管痙攣、子宮痙攣等臟器平滑肌的痙攣以及腓腸肌痙攣、咀嚼肌痙攣等骨骼肌的痙攣。甚至是血管的痙攣。因此本方可以治療以下疾病：胃腸炎、膽囊炎、結石等引起的腹痛、呃逆、痛經、哮喘、百日咳、不安腿綜合征、磨牙、面肌抽搐等。這類疾病都有陣發性的特點。而時發時止的疼痛張仲景則稱為“時痛”。本方能夠有效地解除肌肉的痙攣，緩解相應的症狀。是解痙止痛的基本方。不過，芍藥甘草湯的奧秘還有待揭開，如芍藥甘草湯可用於治療慢性肝炎、肝硬化腹水，我以本方加肉桂、大黃、桃仁等治療膽汁性肝硬化，加龍骨牡蠣山藥阿膠治療肝硬化脾功能亢進。其證也未必有痛，只是患者體型瘦弱，且舌苔乾淨。
         
19．葛根芩連湯
       葛根芩連甘草伍，用時先將葛根煮；
       內清腸胃外解表，脅熱下利喘汗除。   
    葛根芩連湯是《傷寒論》中治熱利之方，原文謂“利遂不止”，熱利之甚由此可見。黃芩黃連是瀉心湯的核心成分，不僅止利，更主治心下痞而煩；葛根升清止利，其用量與下利程度呈正比，葛根湯主“自下利”，葛根用四兩，本方主“利遂不止”，葛根用半斤。葛根芩連湯所主的熱利多表現為大便色黃粘穢，肛門灼熱，見於現代醫學的腸炎。但由於抗生素的廣泛運用與飛速發展，本方治療感染性腸炎的機會並不多。相反，在糖尿病、高血壓病等非感染性疾病中卻大有用武之地。葛根有降血糖作用，《本經》謂之“主消渴”；黃連也可治療糖尿病，《千金翼方》治消渴有數方均用黃連。因此，對於糖尿病患者伴有腹瀉、腦供血不足、心煩上火時我多以此方化裁治之。葛根還能擴張腦血管，解除高血壓造成的腦部小動脈痙攣；黃芩黃連也有降血壓的作用。當高血壓病人出現頭昏、耳鳴、面紅目赤、心煩失眠可使用本方，不應只想到平肝潛陽。不過這時葛根的用量應該加大，可用到８０～１２０克。對於以突發性耳聾為表現的中風前兆，本方也可以使用。《類聚方廣義》載此方加大黃治療“眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛糜爛者。”我也曾治一病人，其人體壯腹圓，原本服用瀉心湯，後來出現下利與落枕，遂施與本方加大黃，取效頗佳。本方加大黃也可以視為與瀉心湯的合方。原文有“脈促者，表未解也”，桂林版《傷寒論》載“脈促者，熱未解也”，似乎更接近臨床。“促”有數義，提示本方所治之證其脈決非遲緩。
         
20．防己黃芪湯
       金匱防己黃芪湯，白術甘草加棗薑；
       益氣祛風利水良，表虛風水風濕康。
   《金匱要略》治療水氣病的原則是腰以上腫發汗，腰以下腫利小便。防己黃芪湯即是一張治療腰以下腫的利小便代表方。《外台》以之治“腰以上和，腰以下當腫及陰，難以屈伸”。即是以下半身浮腫，腰以下酸重為特徵。當然，腰以下腫也包括膝關節、踝關節的腫脹。另外，還可以見到腳重，爬樓梯拖不動腿的情況。然而，對於本方主治的認識卻又不能停留在上述的層次，還應探求體質上的特點。就體質而言，本方證多見於虛胖體型，其人多肌肉鬆軟，觸之如盛水的皮囊；皮膚多黃，上半身多易出汗，而下半身皮膚乾燥。其人多為悠閒者，或為養尊處優之人，或為大病恢復期養病之人。因為體內水分容易外滲，故而平時容易多汗、浮腫、身重。整個人如同一塊吸滿水的海綿，一動就有水液流。由於多汗與水腫，病人多伴有小便不利。掌握了這種體質特點對於辨別方證是大有幫助的。為了更好地認識本方主治，很有必要與其他方作鑒別。就體型而言：
      防風通聖散與大柴胡湯也多用於肥胖之人，但那是實胖，是腹壁肥厚，按之有力的壯實。而本方所主則是虛胖，是水胖。
      桂枝湯也主脈浮、汗出惡風，但卻無浮腫身重，也無小便不利，而且多見於白瘦之人。
      牡蠣澤瀉散也主“腰以下有水氣”，但多為“大病差後”，出汗也不及本方證多。
      麻黃劑也主水腫，但多為全身性的，至少是側重於上半身，屬於腰以上腫當發汗的範疇。本方以黃芪固表止   汗，主肌表之水；以防己、白術利水于內，以杜外滲之源。不惟治標，久服也能改善體質。
         
21．葛根湯  
    葛根湯：葛根四兩  麻黃三兩，去節  桂枝二兩，去皮  芍藥二兩  生薑三兩，切  甘草二兩，炙  大棗十二枚，擘    上七味，以水一鬥，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，餘如桂枝法將息及禁忌。
    葛根湯由桂枝加葛根湯再加麻黃而成。傳統的觀點是將葛根湯作為發汗解表劑，針對那些項背強急的感冒來使用的。落枕和頸椎病使用的機會也很多，這是基於葛根主治“項背強兀兀”而運用的。但並非對所有的頸椎病都可以運用本方，只是對於那些體形肥胖大便不實的病人才能取效滿意。那麼，“項背強兀兀”又該如何理解？就部位而言，頭連項，背及腰，“項背強兀兀”可以認為是從頭部到腰部之間的酸痛不適，乏力沉重。事實上病人自己不可能說“項背強兀兀”的。再者，“項背強兀兀”很有可能是古代的方言。在日本，葛根湯是作為感冒藥來使用的，其運用之廣恰似國人感冒服用板藍根一樣。臺灣生產的明通治傷風顆粒，實質上也是本方。雖然葛根湯是治感冒的常用方，但臨床上總以苔薄白，咽喉不紅為重要參考。花粉症等過敏性疾病也可以見到鼻塞流涕，類似於感冒，本方同樣可以試用。
    葛根湯還是一張提神劑，是抗疲倦良方。對於那些開計程車的“的哥”“的姐”們，他們出現的思睡、注意力不集中、經常哈欠連天，精神不振，面部似有浮腫貌者，我常施與此方，可使精力充沛。在日本，考生們也常服本方來增加精力以便於通宵達旦地開夜車。據日本朋友平馬直樹先生說，他的老師大塚敬節先生晚年診病，常飲此方以提神。現代藥理研究表明：葛根湯具有顯著的擴張腦血管作用，可使腦血管阻力下降，腦血流量增加。麻黃也有興奮中樞神經的作用，可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮。
         
22．當歸芍藥散
    當歸芍藥散：當歸三兩  芍藥一斤  茯苓四兩  白術四兩  澤瀉半斤  川芎半斤    上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匱要略》）
    在中國，四物湯是婦科代表方。但在日本，當歸芍藥散卻是被譽為“婦人的聖藥”。本方由三味血藥與三味水藥組成，以藥測證，當有血液的運行失調和由此引發的水液停留。《金匱要略》載“血不利則為水，名曰血分”說的就是這種情況。婦人易於下血過多，故而血虛是本，血不利則為水，故水停是標。本方即是以歸芍芎調血，以苓術瀉利水，是標本同治。就臨床表現來講，血虛而見體質不佳，面色蒼白或黃腫；腹痛綿綿，喜溫喜按；月經量少、色淡、質稀。水停則見經期水腫、妊娠水腫、羊水過多以及特發性水腫；又可見帶下量多，清稀如水，甚至有盆腔的積液。這種狀態可能與內分泌失調造成毛細血管擴張通透性增加有關。當歸芍藥散可以看作是半張膠艾湯與半張五苓散的合方。與膠艾湯相比而無出血證，與五苓散相比又無水氣上逆。雖血行不利卻無有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；雖有水停卻因於血，故不可單純利小便，以免旋利旋生。
    臨床使用當歸芍藥散最多的是治療女性月經不調而導致的黃褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮腫、下午下肢浮腫、脫髮等。可能仲景也沒有想到，當歸芍藥散成為21世紀中國人的美容方。

Lydia

23．澤瀉湯
    澤瀉湯：澤瀉五兩  白術二兩    上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。（《金匱要略》）
    澤瀉湯在《金匱要略》中主治“心下有支飲，其人苦冒眩。”就其描述來看，類似於今天的美尼爾氏綜合征，即內耳眩暈症。其實，經方家對此方證早就有詳細的認識。比如《類聚方廣義》載“支飲眩冒症，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如居舟中，如步霧裏，如升空中，居屋床褥，如回轉而走，雖瞑目斂神，亦複然，非此方不能治。”此等描述即是美尼爾氏綜合征，因此本方可視為內耳眩暈症的高效方。本病是內耳淋巴積水和迷路水腫引起的內耳功能損害，既有眩暈、噁心、嘔吐等前庭位置覺的障礙，又有耳鳴、進行性耳聾等聽覺的損害，從性質上來說也屬於廣義的痰飲病範疇。由此引申，對於中耳炎引起的外耳道流淌清稀分泌物，本方也同樣可以運用。
    應當指出，主眩的方劑很多，要區別運用。
   比如苓桂術甘湯也主眩，但所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位元性特徵。本方則不受體位影響，平臥時也因為頭眩而不敢睜眼與轉頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，後者以視物旋轉的眼旋為主。
   五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。這兩個方子都含有桂枝，都有氣上沖的特點。
   還應該明白，本方雖是治療美尼爾氏綜合征的高效方，但並非是唯一處方。吳茱萸湯、旋複代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的兩張桂枝類方，都有運用的機會，臨證要仔細鑒別。
         
24．越婢湯
    越婢湯：麻黃六兩  石膏半斤  生薑三兩  甘草二兩  大棗十五枚    上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內諸藥，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）
    越婢湯在《金匱要略》中是治療“風水”之方。“風水”類似于現代醫學的急性腎小球腎炎的初期以及慢性腎炎的急性發作期，臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特徵。發病前多有受涼感冒史，或遭雨淋濕，緊接即發熱、浮腫。因此，可以認為本方所主是見有表證的水腫。急性腎小球腎炎是由水鈉瀦留所致，屬於高血容量性水腫，常伴有繼發性的高血壓。藥理研究表明，麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，前者有發汗作用，後者則有利尿作用。越婢湯重用麻黃達６兩，既發汗，又利水，是“開鬼門”與“潔淨府”的代表方。值得一提的是，本方麻黃與石膏配在一起，呈現的作用則以利尿為主，服後通常尿量大增，效果可以與西藥的“速尿”相媲美，但解表之功確是速尿所不及。由於本方的強大利尿作用可以使血壓下降，因此不必擔心麻黃的升壓作用。是否該用某藥，除了該藥本身的效應外，還要考慮組成方劑後的群體效應，脫離方劑談論藥物是失之偏頗的；更要結合具體的病證來考慮，脫離病證來談論方藥同樣是毫無意義的，恰如脫離鎖來配鑰匙一樣。就本方的利尿降壓功用而言，麻黃的升壓作用實在是不值一談。當權衡作用和副作用時，應當抓住主流而非支流。
   水腫見於許多疾病，但又各具特徵。比如心臟病的水腫多出現在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水腫又以腹水為多見；特發性水腫則有週期性特點。本方所主的水腫為全身性，血容量高和心功能好是用方的必備條件。
   防己黃芪湯也主汗出、水腫，但所主是下半身；
   五苓散也主水腫、小便不利，但所主有口渴與上沖；
   真武湯所主的水腫多伴有顯著的寒症；
   大青龍湯所主的“溢飲”則是無汗而煩疼。
   越婢湯除了用於腎炎水腫外，關節風濕病、過敏性皮膚病、流行性紅眼病等也有運用的機會，但那又屬於古方新用的範疇了，其方證的具體指征也該另當別論了，另外，加味也是必要的，如連翹、黃柏、山梔等，是本人常用的。
         
25．麥門冬湯
       麥門冬湯用人參，棗草粳米半夏存；
       肺痿咳逆因虛火，清養肺胃此方珍。
    麥門冬湯的經典主治是“大逆上氣，咽喉不利”。“上氣”是指嘔吐或咳嗽，“大逆上氣”指幹嘔或嗆咳。“咽喉不利”是指咽喉乾燥、疼痛或粘膩不爽。傳統的觀點是將本方作為肺胃陰虛的基本方來使用的，如葉天士養胃陰之方即是本方的化裁。日本人也以本方治療老年人的口幹、咽喉乾燥、嗆咳聲嘶、痰少粘稠或乾咳無痰。
    麥門冬是本方的主藥，《本經》說它治“羸瘦短氣”。脾主肌肉，脾胃互為表裏。胃陰虛則不納食，久則肌肉萎縮而羸瘦。因此，我臨床上常將本方用於以以羸瘦、肌肉萎縮為特徵的疾病。其一是腫瘤，如食道癌、賁門癌證見納減消瘦、大便幹結，即以本方治之。需要說明的是方中的麥門冬劑量一定要大。原方麥門冬與半夏之比為７:１，如果半夏用量為６～１０克，那麼，麥冬的用量就應該是４２～７０克。若按二版教材一升為５０克的換算比例計算，麥冬的用量還要大。治療腫瘤，天門冬可配合麥門冬。天冬含有天門冬素，也有抗腫瘤作用。文革期間，江蘇蘇州民間有用天門冬治療乳腺癌的經驗。其二是神經原性疾病，。江陰名醫夏奕鈞先生治療一橫貫性脊髓炎，病人連續高熱６６天，全身肌肉萎縮，夏先生即以本方合白虎湯，再加生首烏、石斛治之，療效滿意。我也曾治療一例橫貫性脊髓炎，其人皮膚白皙，出大汗，全身麻痹，肌肉萎縮，不能活動，以本方合竹葉石膏湯取效。一些神經元疾病是否可以使用麥門冬湯，我正在摸索。我感覺，麥門冬湯是一張肌肉的營養劑。
    也許有人會問，麥門冬湯能根治腫瘤麼？坦白地說，麥門冬湯是不能根治腫瘤的，但對於腫瘤病人晚期出現的消瘦體質卻有改善作用，能提高病人的生存品質，延緩病人生命。它不是對病因治療，而是對體質的治療。對“治病”而言，本方卻實不如放療、化療，但對於“留人”而言，卻是有積極意義的。　
         
26．枳術湯
    枳術湯在《金匱要略》中主治水飲停於心下所致的“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之。”。現代醫學中的胃擴張、胃瀦留、胃石症、胃下垂等可見此方證。方中枳實下氣消痞，前人謂其有“推牆倒壁”之功。張仲景用枳實，腹脹痞滿多配伍厚樸大黃；胸悶痛多配伍薤白栝樓實；腹痛多配伍白芍。“心下堅”乃痞之甚極，故重用枳實達７枚之多。而作為陽明腑實證的大承氣湯，枳實也不過用了５枚。此處非痛非脹非悶，既非血病，也非氣病，而是水飲所作，故配伍白術。白術是經方中治水要藥，觀仲景用白術多有水停之征。或為心下滿，如苓桂術甘湯、桂枝去桂加茯苓白術湯；或為下利，如理中湯；或為腫，如越婢加術湯、桂枝芍藥知母湯；或為眩，如澤瀉湯、術附湯；或為身重，如防己黃芪湯、甘姜苓術湯；或為身體疼痛，如麻黃加術湯、甘草附子湯、去桂加白術湯。說到白術，便會想到茯苓，這一對姊妹藥是張仲景常用的治水方根。但是二者之間還是有區別的。主悸與小便不利之方，可以無白術，但卻少不了茯苓。如主悸的茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯和主小便不利的豬苓湯、栝樓瞿麥丸、葵子茯苓散都不用白術。主眩的澤瀉湯、主腫的越婢加術湯、主下利的理中湯等可以無茯苓，但卻離不了白術。當白術所主的水病兼見悸和小便不利時，則必是茯苓與白術合用之方。
　　枳術湯除了主治上述胃的病變外，日本醫家湯本求真還認為本方主治肝腹水。肝硬化造成脾腫大時，心下也可以出現心下痞堅如盤。據此而論，這種可能性也是存在的，而且臨床上大劑量白術治療肝腹水的治療經驗也屢有報導。總之，不管是胃的病變還是肝的病變，都離不開“水飲所作”的病機。結合現代醫學來看，枳實行氣，即是促進胃腸蠕動，加強胃排空，減緩胃瀦留，是中藥的胃腸動力劑。白術則可以將瀦留在組織間液和腹腔、胃腸腔等體腔內的多餘水分“拉入”血管內，然後再通過腎臟排出。這種作用，類似于西藥增加血漿膠體滲透壓的白蛋白。因此，可以認為白術就是“中藥白蛋白”。消化道既有動力障礙，又有水液停留在管腔，此時枳術湯是第一張考慮的方子。