發熱——甘溫除熱病案

Kevin

男性，73歲。病案編號：81541

患者反復感冒不愈，畏風寒，頭赤，納少，反復低熱約華氏99至100度。體倦無神，大便不暢。體廋。較緊張。
舌淡暗苔白嫩裂痕，脈緊。

*        藥名        量        單位        備注
H        防風        15        1克        　
H        白術        12        1克        　
H        白蒺藜        15        1克        　
H        柴胡        12        1克        　
H        桂枝        10        1克        　
H        白芍        20        1克        　
H        生薑        12        1克        　
H        大棗        12        1克        　
H        炙甘草        10        1克        　
H        黨參        15        1克        　
H        黃芩        10        1克        　
H        陳皮        6        1克        　
H        法半夏(打)        10        1克        　
H        木香        6        1克        後下
H        威靈仙        20        1克        　
3劑。

11.6復診，頭赤仍見，納改善，大便改善。
舌淡紅苔白裂紋，脈細緊數。
*        藥名        量        單位        備注
H        防風        15        1克        　
H        白術        12        1克        　
H        柴胡        12        1克        　
H        桂枝        10        1克        　
H        白芍        20        1克        　
H        生薑        12        1克        　
H        大棗        12        1克        　
H        炙甘草        10        1克        　
H        黃芩        10        1克        　
H        陳皮        6        1克        　
H        法半夏(打)        10        1克        　
H        木香        10        1克        後下
H        黃芪        20        1克        　
H        升麻        6        1克        　
法對，5劑。

11.11復診，大便調，熱退，仍見頭赤。
舌淡苔白，脈緊。
*        藥名        量        單位        備注
H        防風        15        1克        　
H        白術        12        1克        　
H        柴胡        10        1克        　
H        桂枝        12        1克        　
H        白芍        15        1克        　
H        生薑        12        1克        　
H        大棗        12        1克        　
H        炙甘草        10        1克        　
H        黃芩        10        1克        　
H        木香        10        1克        後下
H        黃芪        20        1克        　
H        升麻        6        1克        　
H        建曲        10        1克        　
H        熟附子        12        1克        先煎
H        當歸        5        1克        　
5劑。

11.15無發熱，仍畏寒，大便調，納欠佳。
舌淡紅苔白裂紋，脈緊澀。
*        藥名        量        單位        備注
H        防風        15        1克        　
H        白術        12        1克        　
H        柴胡        10        1克        　
H        桂枝        12        1克        　
H        白芍        15        1克        　
H        大棗        10        1克        　
H        木香        10        1克        後下
H        黃芪        30        1克        　
H        升麻        6        1克        　
H        建曲        10        1克        　
H        熟附子        15        1克        先煎
H        當歸        6        1克        　
H        炒蒼耳子        10        1克        　
H        萊菔子        10        1克        　

11.21，無發熱，仍畏寒，但較之間減輕，耐受力增加，頭赤開始減輕，矢氣多，大便欠暢。
舌淡紅苔少嫩，脈緊。
*        藥名        量        單位        備注
H        防風        15        1克        　
H        白術        12        1克        　
H        柴胡        10        1克        　
H        桂枝        12        1克        　
H        白芍        15        1克        　
H        大棗        10        1克        　
H        木香        10        1克        後下
H        黃芪        30        1克        　
H        升麻        6        1克        　
H        建曲        10        1克        　
H        熟附子        15        1克        先煎
H        當歸        6        1克        　
H        炒蒼耳子        10        1克        　
H        石斛        15        1克        　
H        懷牛膝        15        1克        　
5劑。

Lydia

我看這是少陽兼表證，你的方是柴胡桂枝湯加味。在《傷寒論》第146條就有"傷寒六七日，發熱，微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。"所以，一診及二診都是用柴胡桂枝湯來和解少陽樞機，調和營衛，兼以解表。三診，表邪已退，以補益中氣，升提陽氣，顧護肺衛為主，故用補中益氣湯合玉屏風散及桂枝湯加減，以收其效。我有以下兩個問題：

１）柴胡用於退熱一般用量較大，有些用到３０克，這裡的用量似乎少了點，為什麼？
２）”頭赤”是否就是作　”頭痛”解？

Kevin

一诊是柴胡桂枝，热仍未退，二诊则加提中气，热退，三诊加温阳益血。

1）柴胡退热要看柴胡的质量，也要看病人的情况。像这样的低热的老人，不用太大量。尽管柴胡不是太散，但也不是补。古人特说其劫肝阴，即此意。

2）我的理解一般是指较轻微的头痛或者自觉头发热。

Lydia

謝謝！

manson2p

謝謝分享, 但這只是個虛人感冒的癒後退熱, 怎能算是甘溫除熱呢??

Kevin

請再理解何謂甘溫除熱，再細看病案。

nastsin

甘溫除大熱，可看這裏：
http://medyeah.zenith-healthcare ... id=450&pid=4031

[ 本帖最後由 nastsin 於 2008-12-20 09:55 PM 編輯 ]

manson2p

原帖由 Kevin 於 2008-12-20 03:35 PM 發表
請再理解何謂甘溫除熱，再細看病案。

請閣下也再理解甘溫除熱法...
如果這也算甘溫除熱, 那甘溫除熱可不能說是東垣所發明了...仲景的桂枝湯不也甘溫除熱嗎?

如果說桂枝湯不夠益氣, 那我們看看桂枝加人參湯...夠益氣了吧...那算不算甘溫除熱呢??

可不能說在發散風寒藥當中加個黨參、北蓍就說是甘溫除熱法, 這只是因為病人體虛, 正氣不足抗邪...
參蓍在這裡是助發散, 跟東垣所說的提中氣, 降陰火, 區別大得很呀

Kevin

多謝manson2p讓我對甘溫除熱再作思考，再有得著。今天有點時間，再來探討一下甘溫除熱。

1. 我的理解是甘溫除熱確實不能說李東垣發明的，只能說是發揮。因manson2p如上說，我又再找來中醫各家學說看看，發現也是如是說的。今在略述如下：

——李東垣提出的是益氣升陽法治療陰火。代表方是補中益氣湯，屬於甘溫除熱法。
——“甘溫除熱”法，淵源于《內經》，創始于仲景，定法于東垣，發展于明、清。
——《內經》指出：“勞者溫之，損者益之”。
——張仲景首先在《金匱要略》中創立了治療虛勞煩熱之方劑——小建中湯。清代陳修園所指出：“《金匱》143方，大旨是調以甘葯四字”。建中湯証為“甘溫除熱”法之啟端。
——按中醫辭典所說，氣虛發熱用補中益氣湯，血虛發熱用當歸補血湯。皆屬於甘溫除熱法的代表方。
——有近代醫家（忘了）認為通脈四逆湯亦屬於甘溫除熱法。
——有不少的醫家（看過數家，忘了）認為桂枝湯亦屬於。因其內外攻守兼備，既可治外，又可治內。因“外证得之，可以解肌散風寒；内证得之，可以补中和阴阳。”最近看過的一家是曹穎甫先生醫案（論壇亦有分享），亦有類似論述。

然而，是否所有的甘溫除熱都只能全用甘溫藥呢？不盡然。因為病的變化很多，必須根據情況調整用藥，不可一途而取之。這在受李東垣影響很大的薛己中多有論述。即使是在脾胃論中，也是有佐以黃芩、黃連等藥的。比如其中的補脾胃瀉陰火升陽湯。原文：柴胡1兩5錢，甘草（炙）1兩，黃耆1兩，蒼朮（泔浸，去黑皮，切作片子，晒干，銼碎，炒）1兩，羌活1兩，升麻8錢，人參7錢，黃芩7錢，黃連（去須，酒制）5錢（炒），石膏少許（長夏微用，過時去之，從權）。

好的。那麼何時應該算甘溫除熱，或者說何時應該用甘溫除熱呢？回到甘溫除熱的定義上來。我認為用甘溫的藥物治療內傷發熱則稱為甘溫除熱法。也就是說甘溫除熱法是治療某些內傷發熱的。即《內經》的“勞者溫之，損者益之”。

是否所有的內傷發熱都可以用甘溫除熱法呢？不是的內傷發熱也有虛實。

最後，回到病案上來。一診治外，熱不退，考慮其熱發源於內。二診加黃耆、升麻，以升陽益氣。這是什麼方什麼法呢？應該明白了吧？這是補脾胃瀉陰火升陽湯意。這方是治什麼的呢？原文：飲食損胃，勞倦傷脾，火邪乘之而生大熱。

但是，是否這法就可以從一而終呢？不是的。熱退後三診法又作調整了，為何？因寒象未解，年紀亦大。非獨太陰病故。不詳說了。