[答案公佈]雙周思考題（一）－6月28至7月12日
這次先來一個病案給大家練練手。 :)題型：病案分析
難度：中等
題目：
劉X，男，54歲，患高血壓已三年，血壓波動在200—230／l00－120毫米汞柱之間，曾屢用降壓藥物無效。證見面紅目赤，頭痛腦脹，以前額為主，連及眉棱，眼痛鼻乾，常嘔苦水，心煩失眠，胸膈熱悶煩亂，尿赤便秘，口中乾苦欲飲冷水，舌質略紅，苔白黃乾，脈弦滑有力。
問題：
診斷、辨證分析及治法方藥如何？ 病名：頭痛
証型：肝火上炎 (沒有下虛症狀，所以不是肝陽上亢)
辨證分析：
肝火上炎，固見面紅目赤，頭痛腦脹，眼痛鼻乾，常嘔苦水，心煩失眠，胸膈熱悶煩亂，尿赤便秘，口中乾苦欲飲冷水，舌質略紅，苔白黃乾，脈弦滑有力
治法：平肝潛陽，清熱安神
方藥：天麻鉤藤飲 加減
天麻 9g、鉤藤9g、生石決明 30g、川牛滕 15g、桑寄生 30g、杜仲 15g、山槴 9g、黃芩 9g、益母草 9g、朱茯神 9g、夜交藤 30g、
夏枯草 9g (清肝降壓)、決明子 9g (清肝明目、潤腸通便)、白芷 9g (陽明頭痛引經藥)
食療：牡蠣夏枯草瘦肉湯(患嚴重高血壓，用食療輔助降壓) (牡蠣先下，一般煲湯法，不加詳述了。)
請盡情毫無保留地指出要改善的地方，謝。 別的會員也來表個態呀！？
是否同意chartist？還是有別的看法？ 病名:內傷頭痛
証型:肝火上炎挾痰
辨証分析:
火熱之邪內擾肝膽, 循經上攻頭目, 氣血湧盛脈絡, 故面紅目赤眼痛, 頭痛腦脹;火邪灼津, 則鼻乾, 尿赤便秘;熱迫膽汁上溢, 則口中乾苦欲飲冷水;痰熱犯胃, 胃失和降, 胃氣上逆, 則常嘔苦水;痰熱內擾心神, 故心煩失眠;氣機不利, 則胸膈熱悶煩亂;舌紅苔白黃乾, 脈弦滑有力為肝經實火內熾挾痰之徵象.
治法:平肝潛陽, 化痰安神
方藥:天麻鈎藤飲合半夏白術天麻湯加減
天麻9g, 鈎藤(後下)9g, 半夏9g, 石決明(先煎)18g ,
黃芩9g, 川牛膝12g , 杜仲9g, 益母草9g,
梔子9g, 桑寄生 9g , 夜交藤9g, 茯神9g ,
白術15g , 白芷6g , 甘草3g
註:對於這個病証, 我有一些問題:
1.患者患高血壓已三年, 屢用降壓藥無效, 我應為與患者可能有內虛有關, 但又找不到虛狀.何解?
2.另, 肝陽上亢的發生, 是否必須出現上實下虛的症狀?根據教科書'中醫診斷學', 肝陽上亢的審証要點包括上實下虛症狀, 那這証必不是肝腎不足, 肝陽上亢咯?但患病三年怎又完全沒有虛狀?
(請原諒我的愚蠢問題) 建議按照頭痛部位，參照經絡循行路線，選用不同引經藥，以增加療效。
由於此病案的患者頭痛部位以前額為主，連及眉棱，此部位屬陽明經，建議在以上兩位同學提出的基本方上，酌加如葛根、白芷、知母等陽明經引經藥。謝謝賜教！ 肝膽實火上炎、陽明胃熱，治以龍膽瀉肝湯加白虎湯。 讓我也來?熱鬧 ;)
病名: 內傷頭痛
證型: 肝胃熱盛
辨證分析：
肝膽之火循經上炎，故見面紅目赤，頭痛腦脹；膽熱犯胃，則常嘔苦水。
胃火熾盛，熱邪充斥陽明經脈，則頭脹痛以前額、眉棱為主。
火熱上擾胸膈、心神，則心煩失眠、胸膈熱悶煩亂；熱盛傷津，不能濡潤，故眼痛鼻乾、口乾苦欲飲冷水、尿赤便秘。
吞略紅、苔白黃乾、脈弦滑有力，圴為肝胃熱盛之徵。
治法： 清肝降逆，泄熱和胃
方藥： 天麻?籐飲合竹葉石膏湯化裁
天麻9g ?籐12g 石決明18g 梔子9g 黃芩9g 川牛膝12g夜交籐9g
茯神9g 石膏30g 半夏9g 麥冬12g 知母12g 川芎12g 白芷9g
大黃6g
有疑問？？？
苔白黃乾，似為痰濁內盛之像，若是，則該有頭重昏蒙、眩暈等之徵，但又不見有，到底這個苔白黃乾是否一個重要指徵？ 有何辨證意義？
淺陋之處，請多多指正賜教！ OK。 :SuN002: 揭盅時間。
基本上大家都很強。
病名是正確的。
證型方面，有兩種結論。一是肝火上炎挾痰火，另外一種是肝胃有熱。
如果從症狀上辨，兩種都說得通。那究竟是那種呢？
Jasmine點出了要點，兩者都是火逆，火從那裡逆上來，就很多時候要從經絡上考慮。所以講頭痛也好，講中藥也好，都反復講引經藥，這不單是講用藥，而且是講思路。頭痛，痛在前額，連及眉棱，這是陽明經的頭痛，也就是火從陽明來。所以上在症狀中，並非每個症狀都是同等重要的，有些是重要些，有些相對次要些，所以<FONT color=green:01b5f65663>張仲景說『但見一症便是，不必悉具』。
不妨比較一下：
1. 面紅目赤而痛，頭痛腦脹，口中乾苦，嘔苦水，心煩尿赤，舌紅脈弦。
2. 頭脹痛在在前額，連及眉棱，胸悶熱，口中乾苦欲飲冷水，尿赤便秘。
這些都是從資料裡拿出來的。但1就會走到肝熱去了，而2很容易就會想到陽明熱。
所以，一就是要明白<FONT color=green:01b5f65663>主次的總要性。不同的病，不同的症狀就有不同的地位，不可盡言，只要能夠領悟了這樣的道理就好，你就能上一個層次。
二是懂得<FONT color=green:01b5f65663>經絡的重要性，不要以為只有針灸才用經絡。喻嘉言說<FONT color=green:01b5f65663>『不明臟腑經絡，開口動手就錯』，並非誇張。因為<FONT color=green:01b5f65663>所謂『涼此不涼彼』，中藥講歸經，膽草瀉肝，石膏瀉胃，就是此理。
《靈樞》裡有一句話，普通看可能沒什麼感覺。但聯繫上面的，你就有體會了。這句話在《經別篇》：<FONT color=green:01b5f65663>夫十二經脈者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起，學之所起，工之所止也。
怎樣？現在有感覺了吧？ SuN012:
所以辨證是：<FONT color=green:01b5f65663>陽明熱盛
具體的分析就不用了，大家都會。
另外，大家都覺得跟肝有關係，這有點對號入座。一碰到高血壓，就是肝，的確臨床以肝陽上亢居多。但也有不是的。這裡就跟肝沒有多少關係。
其他問的問題：
Lisa C：
<FONT color=red:01b5f65663>患者患高血壓已三年, 屢用降壓藥無效, 我應為與患者可能有內虛有關, 但又找不到虛狀. 何解?
對，要考慮。因為病人被實證困擾，對一些虛狀未必留意而已。這是可從病機考慮。有些時候，未到虛，但從病機看可以致虛，也可以考慮虛的情況。
<FONT color=red:01b5f65663>另, 肝陽上亢的發生, 是否必須出現上實下虛的症狀? 根據教科書'中醫診斷學', 肝陽上亢的審証要點包括上實下虛症狀, 那這証必不是肝腎不足, 肝陽上亢咯? 但患病三年怎又完全沒有虛狀?
對。肝陽上亢的發生必須出現上實下虛的症狀。
對。不是。三年多少會有虛，這不是肝的問題，所以沒有肝腎不足。但氣陰虛應該會有的（從病機看），因為胃火會把脾氣胃陰耗掉。
L.C. Chan
<FONT color=red:01b5f65663>苔白黃乾，似為痰濁內盛之像，若是，則該有頭重昏蒙、眩暈等之徵，但又不見有，到底這個苔白黃乾是否一個重要指徵？ 有何辨證意義？
苔白黃乾，不是痰濁。應該是熱盛傷津的表現。結合其他症狀，考慮陽明熱盛傷津之候。
OK. 最後是診治過程：
這病案開始從肝火挾痰火治，用羚角鉤藤湯加竹茹、天竺黃，連服五劑不應，再服五劑不應。
不清陽明，徒瀉厥陰，故不應。
改清瀉陽明，考慮久病體虛，佐扶正，以白虎人參湯加味治之。五劑，諸症悉除，二便通調，血壓150/80mmHg。唯舌紅少苔，口中略乾，脈轉細數。以養陰益胃之法調治收工。
白虎人參湯加味的具體治方如下：
石膏50 知母15 甘草6 懷牛膝30
皮尾參10 制大黃10 麥冬10 淡竹葉10
葛根10 竹茹10 梗米一撮
<FONT color=green:01b5f65663>PS. 估計大家需要時間消化和體會，下期的思考題延至下週。若還有關於這病案的問題，可在這週提出。
PS. 聲明：這不是我的病案，我的功夫估計遠沒到這層次。但這很值得你我再三品味，體會當中是很純正的中醫診治技法。 唉...等得很辛苦呀......唉.................. :034: 唉...等得很辛苦呀......唉.................. :034:
你是指什麼呢？是答案還是新題目？